ได้รับเกียรติเป็น Speaker งานประชุมวิชาการ RACEM Ramathibodi Conference of Emergency Medicine 2026 จากภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน โรงพยาบาลรามาธิบดีในหัวข้อ When help is far away : Medical Care in the Wilderness

โจทย์คือ เล่าเรื่อง Wilderness EMS อย่างไร ให้เห็นภาพจริง น่าติดตาม และมี Practical Lesson Learned ?

ปัญหาของ Wilderness คือเมื่อไม่สามารถไปโรงพยาบาลได้ภายใน 1 ชั่วโมง ผู้ฟังบางคนอาจจินตนาการภาพ Scene ได้ไม่ชัดเจน ทำให้ไม่เข้าใจบริบทของถิ่นทุรกันดาร (Wilderness Context) ทำให้ยังไม่เข้าใจว่า “ทำไม” การตัดสินใจถึงต้องเปลี่ยนไปจาก Prehospital Mindset เดิม จึงตัดสินใจยกเคสจริงที่เกิดขึ้นมาเล่า – Story นี้เป็นบทเรียนที่ดี เพราะใกล้เคียงกับความเป็นไปได้ที่ Audience จะถูก Dispatch ไปออกเคสแบบนี้จริงๆ ในไทย (Real World Application)

เคสนี้ Valdas Bieliauskas เป็นนักพายเรือคายัคชาวลิทัวเนีย วัย 65 ปี ที่ประสบอุบัติเหตุ ขาตัดซอกหิน (Foot Entrapment) กลางกระแสน้ำเย็นจัดในแม่น้ำ Franklyn ในอุทยานของแทสเมเนีย ออสเตรเลีย เป็นเวลากว่า 20 ชั่วโมง โดยมีทีมกู้ภัยและกู้ชีพพยายามใช้ทั้งระบบเชือกและเครื่องมือตัดถ่าง ทำทุกวิถีทางทั้งคืน แต่เอาขาไม่ออก ทีมแพทย์จึงตัดสินใจตัดขาเหนือเข่าใต้น้ำ (Field Amputation) ซึ่งต่อมาผู้ป่วยมีหัวใจหยุดเต้นจากภาวะตัวเย็น (Severe Hypothermic Cardiac Arrest) ทำ CPR อย่างต่อเนื่องบนเฮลิคอปเตอร์ และรักษาด้วย ECMO ที่โรงพยาบาลจนรอดชีวิต โดยเรื่องราวทั้งหมดถูกบันทึกไว้และทำเป็นสารคดีโดย ABC News channel Trapped in the rapids – a 24-hour fight to survive | Australian Story | Full documentary https://www.youtube.com/watch?v=nMa-Lqxfzqk&t=1s

1.) มองภาพให้จบทุกมิติ เพราะสิ่งที่ Wilderness EMS ต้องการมากที่สุด คือแพทย์อำนวยการที่เข้าใจหน้างานมากที่สุด

– ประเมิน Scene ให้ขาด – ผู้ป่วยอยู่ที่ไหน ? จะเข้าถึงได้อย่างไร ? จะนำออกอย่างไร ? เดิน, แบก, รถ, เรือ, เฮลิคอปเตอร์ ? ทางเลือกมีอะไรบ้าง ? ต้องร้องขอ Specialist เพิ่มเติมไหม ? Back up plan ? ในแต่ละ Operation คาดว่าน่าจะใช้เวลาเท่าไหร่และเป็นไปได้จริงไหม ? ทุกอย่างในแง่ Logistics คือ Access และ Egress Issue มันคือ Operation Plan ที่ต้องมองล่วงหน้าตั้งแต่รับโทรศัพท์แล้ว (แม้ว่าสิ่งเหล่านี้ไม่ใช่เรื่องที่เกี่ยวกับ Medical เลยด้วยซ้ำ) เพราะสุดท้าย ถึงจะเป็นแพทย์ พยาบาล พาราเมดิก ที่เก่งที่สุด แต่เข้าถึงคนไข้ไม่ได้หรือนำคนไข้ออกมาไม่ได้ ก็เปล่าประโยชน์ เคสนี้ติดอยู่กลางแม่น้ำ Franklyn ซึ่งทั้งสองข้างเป็นป่าและภูเขา ไม่มีทางถนนเข้า มี 2 วิธีในการเข้าถึง คือล่องแก่งลงซึ่งใช้เวลา 5 วัน หรือต้องโรยตัวลงจากเฮลิคอปเตอร์โดยใช้ระบบรอก (Helicopter Winch Rescue)

“In the wilderness, scene assessment begins with logistics. Access, egress, timelines, resources, and contingencies should be planned BEFORE DISPATCHING.”

– มองความเสี่ยงให้ครบ Scene, Provider, Patient Risks มีอะไรบ้าง Identify ให้ครอบคลุมเพื่อเตรียมอุปกรณ์และวางแผนให้เหมาะสม อุปกรณ์ในที่นี้ ไม่ได้ให้มองแค่อุปกรณ์ทางการแพทย์เพียงอย่างเดียว แต่ต้องดู Personal Equipment (Self Care and PPE) และ Extrication Equipment เพื่อให้เราสามารถใช้ชีวิตอยู่ในหน้างานได้ จุดที่พลาด คือคิดว่าจะเข้าไปเพียงไม่กี่ชั่วโมง แต่สุดท้ายในเคสนี้ ทีม EMS ได้อยู่กับคนไข้จริงๆ 20 ชั่วโมง ตั้งแต่เย็น ยันเช้าอีกวัน ซึ่งส่งผลกระทบแน่นอน ทั้งความเหนื่อย ล้า หิว ง่วง หนาว ถ้าไม่ได้เล็งเห็นการเตรียม 10 Essentials ในการดูแลตัวเอง จะทำให้บุคลากรทางการแพทย์ตกเป็นความเสี่ยงของภารกิจทันที

“Preparation is rarely the most visible part of a rescue, but it is often the difference between success and failure. Medical providers often focus entirely on the patient while overlooking their own needs. A provider who is cold, hungry and fatigued is another PROBLEM the team must solve, consequences of impaired decision, poor performance, reduced dexterity. UNPREPARED provider = Operational BURDEN.”

…..

2.) สิ่งแวดล้อมคือฆาตกรใน Wilderness การรักษาโดยไม่เข้าใจบริบทหน้างานและละเลย Environmental Problem จะทำร้ายผู้ป่วยมากกว่าช่วย

– เคสนี้ผู้ป่วยขาติดอยู่ในซอกหินและแช่อยู่ในน้ำเย็นกว่า 20 ชั่วโมง จนสุดท้าย พอตัดขาเสร็จ มี Cardiac Arrest จาก Severe Hypothermia คำถามที่ควรกลับมาชวนคิดคือ ทุกคนรู้อยู่แล้วและพูดเป็นเสียงเดียวกันว่า กลัวคนไข้เกิด Hypothermia เพราะแช่น้ำเย็นนาน นี่เป็นปัญหาแรกที่ทุกคนใน scene นี้คิดถึง แต่กลับเป็นปัญหาที่ถูกละเลยมากที่สุด

คำตอบที่ถูกต้องของปัญหานี้คือ ต้องเอาคนไข้ออกมาจากน้ำเย็นให้เร็วที่สุด มันจึงมีแค่ 2 ทางเท่านั้น

1. ให้ทีมกู้ภัย “ลอง” เอาขาออกด้วยวิธีต่างๆ เช่น การผลัก/ดัน/หมุน การใช้ระบบเชือก ใช้เครื่องมือตัดถ่าง การหักขา

2. ถ้าเอาขาไม่ออก หรือมีภาวะ life threatening ต้องตัดขา (field amputation) เพื่อช่วยชีวิต (save life > save limb)

– ในโลกของโรงพยาบาล เราถูกสอนมาเสมอ ให้พยายามรักษาอวัยวะให้ถึงที่สุด ดังนั้นเราจึงมีแนวคิดให้ทีมกู้ภัย “ลอง” ทำทุกวิถีทางให้เต็มที่ก่อน ลองไปเรื่อยๆ ปล่อยให้เวลาไหลไปเรื่อยๆ “ก็ไม่เป็นไร คนไข้ยังรู้สึกตัวดีอยู่นี่ ลองไปก่อน” บ่อยครั้งที่เรามักไม่มี backup plan หรือ cut off point สำหรับการตัดขาไว้เลยตั้งแต่แรก เพราะเคยชินกับการที่ทีมกู้ภัยสามารถตัด งัด ดึง และนำคนไข้มาส่งถึงมือเราได้เสมอ “ก็แช่น้ำอยู่… มันก็ต้องหนาวเป็นธรรมดาสิ ตอนนี้ยังทำอะไรไม่ได้ ก็ทนไปก่อนละกัน”

นี่คือแนวคิดที่อันตรายมากที่สุด

ใน Wilderness คนไข้จะตายจากสิ่งแวดล้อมที่เราควบคุมไม่ได้ น้ำเย็นที่แช่อยู่ตรงนั้น คือสิ่งอันตรายที่สุดใน Scene อันตรายยิ่งกว่าการตัดขาซะอีก

เมื่อแช่อยู่ในน้ำเย็น คนไข้สามารถเกิด mild hypothermia ภายใน 15-30 นาที และทรุดลงเป็น severe hypothermia จนหัวใจหยุดเต้นภายใน 1 ชั่วโมง นอกจากนี้ เมื่อถึงจุดที่ร่างกายชดเชยไม่ไหว compensate ไม่ได้ ทุกอย่างจะดิ่งลงเหวอย่างรวดเร็วเกินจุดที่จะดึงกลับมาได้เลย (physiological cliff)

ทีม EMS มักโฟกัสไปที่ การช่วยชีวิตโดยยังคงอวัยวะไว้ และกลัวความเสี่ยงของการตัดขาหน้างาน

เรามองเห็น “น้ำเย็น” เป็นเพียงฉาก background ที่ไม่มีความสำคัญ ทั้้งที่มันคือ Active Slow Killer เป็นสิ่งที่ฆ่าคนไข้เร็วที่สุดในทุกปัจจัย

The environment is the first patient, and the biggest killer สิ่งแวดล้อมกำลัง “ตะโกน” อยู่ แต่ไม่มีใครฟัง

แล้วทำไม มันถึงชัดมาก แต่ทุกคนกลับมองข้าม Why is it so obvious everyone missed it ?

– เพราะทีม EMS และทีมกู้ภัยไม่ได้อยู่ในน้ำ ทุกคนใส่ชุด PPE มีเสื้อกันหนาว มีการขยับร่างกาย เดินไปเดินมา ได้กินข้าว ได้จิบน้ำอุ่น ยืนอยู่บนพื้นแห้ง ความรู้สึกหรือ Perception ส่วนตัวจะรู้สึกว่า “ก็ไม่ได้หนาวจัดขนาดนั้นนี่นา” แต่ความจริงของคนไข้มันคนละเรื่อง เพราะร่างกายของเขาที่แช่น้ำจะสูญเสียความร้อนเร็็วกว่่่่่่าในอากาศถึง 25 เท่า ทุกวินาทีคือการเสียความร้อนที่ร่างกายไม่สามารถทดแทนให้ทันเลย

เพราะทีมช่วยเหลือ ไม่หนาวไง สมองเลยไม่ตระหนักถึงภัยอันตรายของความเย็น

เราเห็นน้ำ แต่สมองไม่ได้ประมวลว่านั่นคือ Cold Sink ขนาดใหญ่ เพราะตัวเราเองกำลังยืนอุ่นอยู่บนบก

The team weren’t cold, so they forgot the patient was freezing to death

…..

3.) เมื่อการตัดขา (Field Amputation) ไม่ใช่การ Do Harm แต่คือ Life Saving Intervention

คนไข้รายนี้แช่อยู่ในน้ำ 20 ชั่วโมง ใช้กระบวนการเตรียมความพร้อมในการตัดขา 4.5 ชั่วโมง นับตั้งแต่ตัดสินใจจะตัด ณ เวลา 6.51 จนถึงได้ตัดจริงๆ ณ เวลา 11.14

ความตลกร้าย คือระยะเวลาผ่าตัด Operating Time ใช้เวลาจริงเพียง 2 นาที และแทบจะไม่เสียเลือดเลยด้วยซ้ำ

แต่หลังจากเขาหลุดออกมาจากน้ำได้

30 นาทีต่อมา มี bradycardia หัวใจเต้นช้า

อีก 30 นาทีต่อมา มี respiratory arrest หยุดหายใจ

และ 10 นาทีต่อมา มี cardiac arrest หัวใจหยุดเต้น จากภาวะตัวเย็น severe hypothermia

แม้สุดท้ายจะได้ตัดขาในที่สุด แต่มันสายเกินไปแล้ว เพราะร่างกาย irreversible decompensate ไม่เหลือ metabolic reserve แล้ว และ ณ จุดๆ นี้ เกินจุดที่สามารถ Rewarm in-field ได้อีกต่อไป

“The doctors were so terrified that the knife would bleed the patient to death, that we stood by and watched the cold water freeze and kill them. We saw the water right in front of us but failed to realize that the cold water was infinitely more lethal than the amputation ever could be. We hesitated to amputate and in doing so, lost the life we were trying to save. “

สุดท้าย คนไข้ไม่ได้จะตายเพราะถูกตัดขา

ไม่ได้ตายเพราะเสียเลือด

ไม่ได้ตายจากขาที่ติด

แต่จะตายเพราะความล่าช้าและการไม่ตัดสินใจ “Indecision is a fatal decision”

และตายจากปัญหาสิ่งแวดล้อมที่ชัดที่สุด แต่ไม่ได้รับการแก้ไขสักที

https://www.facebook.com/share/p/1BrYmJJpvE

#WildernesMedicine#WildernessEMS#MedicalCareinWilderness#ASimplifiedSoloTraveller#MedProExtreme

ดูน้อยลง