ในกรณีที่ CPR สามารถแบ่งออกเป็น 4 สถานการณ์คือ
1. ไม่ต้องทำ CPR ตั้งแต่แรกเลยก็ได้ คือเห็นแล้วแทงดำเลย
2. หยุดกดหน้าอกในระหว่างการทำ CPR เพื่อทำหัตถการ
3. หยุดถาวร เพราะผู้ป่วย ROSC มีชีพจรกลับมาเต้น
4. หยุดถาวร หลังทำ CPR ไปสักพัก เพื่อประกาศว่าเสียชีวิต

⛔️ ไม่ต้อง CPR ตั้งแต่แรกก็ได้ เช่น
⛔️ Scene ไม่ Safe บุคลากรจึงไม่เข้า มีภัยคุกคาม เช่น ติดอยู่ในอาคารที่ไฟไหม้ อยู่ในที่อับอากาศ อาคารถล่มมาทับผู้ป่วย มีอาชญากรถืออาวุธจะเข้ามาทำร้าย เป็นต้น อาจจะรวมไปถึงสิ่งแวดล้อมที่อันตรายด้วย เช่น ฝนตกหนักมีฟ้าผ่า พายุหิมะตกหนัก มีน้ำป่าไหลหลาก ทั้งนี้ เราจะยืนอยู่เฉยๆ ไม่ทำอะไรช่วยคนไข้ก็ไม่ได้ ต้องหาวิธีทำให้ Scene Safe เช่น ขอความช่วยเหลือจากตำรวจ กู้ภัย ทหาร ผู้เชี่ยวชาญ ฯลฯ อย่าลืมว่า Scene สามารถเปลี่ยนจาก Safe กลายเป็น ไม่ Safe ได้ตลอดเวลา “ตอนนี้ปลอดภัย ไม่ได้หมายความว่าในอนาคตจะปลอดภัย”

⛔️ ตายแน่นอน Lethal Injury หรือ Obvious Death ใครเห็นก็รู้ว่าตายเพราะประจักษ์แก่สายตา เช่น หัวขาด หัวเละสมองไหล ตัวขาดครึ่ง ไฟครอกไหม้ทั้งตัว

⛔️ เสียชีวิตไปนานมากแล้ว ตรวจพบลักษณะทางนิติเวช มี Forensic Signs เช่น Livor Mortis การตกของเม็ดเลือดแดงตามแรงโน้มถ่วง เริ่มตั้งแต่ 0.5-2 ชั่วโมง, Rigor Mortis การแข็งตัวของกล้ามเนื้อ เช่น กรามแข็ง เริ่มตั้งแต่ 2-4 ชั่วโมง และภาวะเน่าอืด เห็นหนอนแมลงชอนไช

⛔️ Severe Hypothermia ภาวะที่อุณหภูมิร่างกายต่ำมากจนร่างกายทั้งร่างแข็งเป็นน้ำแข็ง หรือหน้าอกแข็งจนกดไม่ได้ พบได้ในที่ๆ หนาวเย็นมาก ยกตัวอย่างเช่นเอเวอร์เรส หรือแถบขั้วโลก (แต่อาจเจอในที่อื่นได้เช่นกันนะ) ก็ไม่จำเป็นต้อง CPR แต่ว่า ! คนไข้ที่เป็น Severe Hypothermia จะดูเหมือนคนที่ตายแล้วมากๆ ถึงขั้นที่ตรวจพบ Fixed, dilated pupil, Rigor Mortis และ Livor Mortis เลยทีเดียว เรียกว่า Mimic Death

⛔️ จมในหิมะถล่ม Avalanche Burial > 60 min ร่วมกับ Airway เต็มไปด้วยหิมะ ร่วมกับตรวจ EKG เป็น Asystole ก็ไม่จำเป็นต้อง CPR ทั้งนี้ตาม ERC (European Resuscitation Council) และ Wilderness Medical Society (WMS) ตัดที่ 1 ชั่วโมง แต่ใน Tintinalli ตัดที่ 35 นาที ทำไมต้องดูว่า Airway มีหิมะมั้ย ? เพราะส่วนใหญ่จะตายจาก Asphyxia เค้าเลยแนะนำวิธีเพิ่มโอกาสรอดโดยการทำ Air pocket บริเวณใบหน้า

⛔️ จมน้ำ Drowning > 1 ชั่วโมง ยิ่งจมนาน โอกาสรอดยิ่งต่ำ โดยเฉพาะจม > 25 นาที โอกาสเสียชีวิตเกือบ 100% แต่ก็ยังมีคนรอดที่ 1 ชั่วโมงอยู่ ดังนั้นใน Guideline เอาถึง 1 ชั่วโมงนะ

⛔️ มีใบปฏิเสธการกู้ชีพ หรือ Do Not Attempt Resuscitation (DNAR)

⏱ การหยุดกดหน้าอกชั่วคราวในระหว่างการทำ CPR เมื่อต้องทำหัตถการ ทั้งนี้ ควรให้สั้นที่สุด < 10 วินาทีได้ยิ่งดี เช่น
⏱ ดูชีพจร + คลื่นหัวใจที่ 2 นาที
⏱ เปลี่ยนคนกดหน้าอก หรือคนกดเหนื่อยล้า ปั๊มไม่ไหวแล้ว
⏱ ช็อตไฟฟ้า Defibrillation
⏱ ย้ายเตียง สอด Cardiac Board
⏱ กรณีเคลื่อนย้ายในที่ยากลำบาก ไม่สามารถกดมือได้ตลอดเวลา แก้ได้ด้วยการใช้ Mechanical Chest Compression

💖 หยุดถาวร ไม่มีข้อบ่งชี้ในการปั๊มอีกต่อไป เพราะคนไข้รอด กลับมามีชีพจรละ มี ROSC ก็ทำ Post-Resuscitation Care ต่อ

🖤 หยุดถาวรหลังทำ CPR ไปประมาณ 20-30 นาที เพื่อประกาศเสียชีวิต กรณีที่
🖤 เป็น Unwitnessed Arrest เสียชีวิตโดยที่ไม่มีใครรู้ว่านานเท่าไหร่
🖤 ไม่มี ROSC
🖤 ไม่มี VF / VT ไม่ได้ Defibrillation
🖤 EKG เป็น Asystole
🖤 ไม่มีสาเหตุอื่นที่แก้ได้แล้ว Irreversible Cause of Death
🖤 ญาติร้องขอให้หยุด

🖤 โดยปัจจัยร่วมในการพิจารณาการหยุด CPR (ใช้ประกอบกัน ไม่ได้ดูแค่ข้อเดียว) ได้แก่
🖤 ระยะเวลาในการเริ่ม CPR ยิ่งเริ่มช้า โอกาสรอดยิ่งต่ำ
🖤 ไม่มี Bystander CPR ไม่มีคนกดหน้าอกระหว่างรอทีม BLS/ALS
🖤 Initial Rhythm เป็น Asystole/PEA จะมีโอกาสรอดต่ำกว่า VF/VT
🖤 Underlying Disease โรคประจำตัวเยอะมาก
🖤 Pre-Arrest Status สภาพผู้ป่วยก่อน Arrest เช่น เดินได้ คุยได้ปกติ หรือ นอนติดเตียง on Tracheos มี Pressure Sore
🖤 ETCO2 < 10 mmHg หลังทำ CPR ไปมากกว่า 20 นาที บ่งบอกว่ามีโอกาสรอดที่ต่ำ

🖤 อุณหภูมิกายต้อง > 32 องศาใน Hypothermia เพราะแก้สาเหตุโดยทำให้ร่างกายอุ่นขึ้นแล้ว ถ้าเป็นจาก Hypothermia ก็ควรที่จะมี ROSC จึงมีคำพูดที่ว่า “No one is dead until they are warm and dead” กล่าวคือ จะประกาศว่าตายได้ก็ต่อเมื่อคนไข้อุ่นแล้วเท่านั้น ถ้าอุณหภูมิยังต่ำกว่า 32 ก็ CPR กันต่อไป

References
Lott, C. et al. (2021) European resuscitation council guidelines 2021: cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 161, pp. 152-219.
Lavonas, E. J. et al. (2015) Part 10: Special circumstanes of resuscitation: 2015 American heart association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 132, pp. 501-518.
Szpilman, D. et al. (2012) Current concepts Drowning. The New England Journal of Medicine. 366(22), pp. 2102-2110.
Torke, A. M. et al. (2015) CEASE: A guide for clinicians on how to stop resuscitation efforts. The American Thoracic Society. 12(3), pp. 440-445.