📌 ก่อนหน้านี้เขียนเกี่ยวกับ Hot Zone ไปแล้ว https://www.facebook.com/658531570830160/posts/4453675967982349/ ในโพสนี้จะกล่าวถึงการดูแลผู้บาดเจ็บในห้วงเวลา Warm Zone หรือ Indirect Threat Care ใช้หลักการ MARCHE (หรือ X-ABCDE นี่แหละ)

❤️ เป้าหมายของ Warm Zone คือ

❤️ ณ จุดนี้มีความปลอดภัยในระดับหนึ่ง แต่ไม่ปลอดภัย 100% ยังมีโอกาสถูกยิงหรือทำร้ายได้เสมอ ไม่มีเส้นแบ่งระหว่าง Hot และ Warm Zone ที่ชัดเจน อย่าลืมว่า Warm Zone เปลี่ยนเป็น Hot Zone ได้ตลอดเวลา

❤️ เน้น Life-Saving Intervention ทำหัตถการที่ช่วยชีวิต Save Life + Save Limb อะไรที่ไม่จำเป็นก็ไม่ต้องทำ และรีบลำเลียงออก อย่ามัวแต่ทำหัตถการจนทำให้การลำเลียงล่าช้า

❤️ ถ้ามีคนเจ็บหลายคนกระจายอยู่หลายจุด ให้นำคนเจ็บมารวมกันที่จุดรวมพล Casualty Collection Point โดยคัดกรองออกเป็น 3 ประเภทคือ

🟢 ไม่เจ็บ และ/หรือ วิ่งหนีเองได้

⚫️ ตาย / ใกล้ตาย

🔴 อื่นๆ

❤️ สื่อสารกับหัวหน้าหรือหน่วยงาน เพื่อร้องขอและคอนเฟิร์มการเคลื่อนย้าย

✅ แนวทางการรักษา

✅ หากคนเจ็บมีอาวุธและมีภาวะสับสน ให้ปลดอาวุธคนเจ็บก่อน บางครั้งคนเจ็บอาจตกใจแล้วทำร้ายผู้ช่วยเหลือก็ได้

🩸 Massive Hemorrhage ห้ามเลือดเป็นอันดับแรก ประเมินว่ามีเลือดออกบริเวณอื่นที่เราไม่รู้รึเปล่า เช่นทำ Blood Sweep กวาดมือตามร่างกายคนเจ็บ

🩸 Tourniquet ทำได้ทั้ง 2 วิธีคือ 1. High and Tight ขันแน่นและสูง หรือ 2. ถ้าสามารถเปิดแผลดูละเอียดได้ ให้รัด TQ 2-3 นิ้วเหนือบาดแผล ไม่ขันบนข้อต่อ ถ้าแขนขาขาด หรือเกือบขาด ให้พัน TQ ทันทีโดยไม่ต้องสนใจว่าเลือดจะออกมากหรือน้อยเท่าไร

🩸 ประเมินซ้ำว่า

1. TQ ห้ามเลือดได้ดีไหม ถ้าเลือดยังออกอยู่ให้ขัน TQ อันเดิมให้แน่นขึ้น ถ้ายังไม่หยุด ให้รัด TQ อันที่ 2 เหนือและชิดกับ TQ อันที่ 1 (Side by Side + Proximal to the first TQ) ขันจนกว่าเลือดจะหยุดหรือคลำชีพจรส่วนปลายไม่ได้

2. TQ ยังจำเป็นอยู่ไหม? ถ้า Evacuation Time < 2 ชั่วโมงก็ไม่ต้องไปยุ่งกับมัน เพราะเดี๋ยวก็ถึงโรงพยาบาลแล้ว แต่ถ้า Evacuation Time > 2 ชั่วโมง ให้พิจารณาทำ TQ Downgrade หรือ Conversion (และถ้า Downgrade / Conversion Failed แล้วไม่สำเร็จ เลือดออกอีก ก็รัดใหม่แล้วไม่ต้องยุ่งกับมันอีกเลย และถ้า TQ คาไว้นานกว่า 6 ชั่วโมง ก็ไม่ต้องยุ่งกับมันนะ)

🩸 Downgrade คือการเปลี่ยนตำแหน่ง TQ จาก High and Tight ลงมาเป็น 2-3 นิ้วเหนือบาดแผล โดยต้องมี TQ 2 ชิ้น ชิ้นแรกเรารัด High and Tight ไว้อยู่แล้ว ส่วนชิ้นที่ 2 ให้รัดเหนือบาดแผล จากนั้นค่อยคลาย TQ ชิ้นแรก (คลายเฉยๆ ไม่ต้องเอาออก) เผื่อว่าถ้าเลือดออกอีก ก็จะสามารถรัดได้ทันที

🩸 Conversion คือการคลาย TQ แขนหรือขานั้นจะไม่ได้รัด TQ อีกต่อไป (เน้นว่าคลายนะ ไม่ต้องเอาออกเหมือนกัน)โดยก่อนจะทำ ต้องเปิดแผลดูให้ทั่วถึง ให้ทำ Deep Wound Packing ยัดก๊อซเข้าไปในแผลให้แน่นๆ แล้วรัด Pressure Dressing ทับ

🩸 Junctional Tourniquet เป็น TQ ที่เอาไว้สำหรับบริเวณข้อต่อที่ห้ามเลือดยาก เช่น ขาหนีบและรักแร้ (แต่ในประเทศไทย พลเรือนน่าจะยังไม่มีใช้กันนะ) ถ้าไม่มี Junctional TQ ก็ให้ทำ Direct Pressure (กดแรงๆ) + Deep Wound Packing (ยัดและอัดก๊อซยัดเข้าไปในแผล) + Hemostatic (ใช้สารห้ามเลือดถ้ามี) + Pressure Dressing (พัน EB แน่นๆ) ไปก่อน

👅 Airway

👅 ถ้าคนเจ็บรู้ตัวและทำตามสั่งได้ ให้จัดท่าในท่าที่คนไข้สุขสบายที่สุด เช่น นั่งเอนตัวไปข้างหน้า Tripod Position ไม่ต้องไปบังคับให้นอน

👅 ถ้าคนเจ็บไม่รู้ตัว หรือ รู้ตัวแต่ไม่ทำตามสั่ง ให้เคลียของในปากก่อน เช่นอ้วก อาหาร ฟัน เหงือก เลือด เนื้อเยื่อ ฯลฯ จากนั้นเปิด Airway โดยทำ Chin Lift หรือ Jaw Thrust พิจารณาใส่ Nasopharyngeal Airway จัดท่าคนเจ็บใน Recovery Position

👅 ถ้าทำสิ่งเหล่านี้แล้วไม่ได้ผล ให้พิจารณา Advanced Airway เช่น Supraglottic Device (King LT, LMA, iGel เค้าแนะนำ iGel เพราะไม่ต้อง Blow Cuff และใส่ง่ายกว่า), Oro/Nasotracheal Intubation และ Surgical Cricothyroidotomy และให้ Oxygen

🫁 Respiration / Breathing

🫁 ถ้ามี Open/Sucking Chest Wound มีรูที่อก ให้รีบปิดด้วย Vented Chest Seal (ถ้าไม่มีก็ปิด Non-Vented Occlusive Seal) ความพิเศษของ Vented Chest Seal คือเป็นแผ่นปิดที่มีวาล์วระบายอากาศและเลือด (One-way Valve) ถ้ามีรูที่อก เวลาหายใจเข้า อากาศจะไม่เข้าปอดผ่านรู เวลาหายใจออก อากาศส่วนเกินในปอดหรือเลือดก็จะไหลออกผ่านวาล์ว

🫁 ถ้ามี Tension Pneumothorax แนะนำเจาะปอดได้ 2 ตำแหน่งคือ 1. 2nd Intercostal Space Mid-Clavicular Line lateral to nipple 2. 4-5th Intercostal Space Anterior to Mid-Axillary Line ใช้เข็ม 14 G ยาว 8 cm ปักให้สุดแล้วค้างไว้ 5-10 วินาที + ยึดด้วยเทป

🫀 Circulation

🫀 วิธีการประเมิน Hemorrhagic Shock ดูได้ 2 อย่างคือ ภาวะรู้สติ Consciousness และ Radial Pulse หรือถ้ามีอุปกรณ์ก็เอา SBP < 90 mmHg โดยที่มีหรือไม่มี HR > 100 ก็ตาม หรือ Shock Index (HR/SBP) > 1 ถ้ามี ให้ Resuscitate ด้วยหลักการ Permissive Hypotension keep SBP > 80 mmHg เปิดเส้นด้วย 18 G IV หรือ IO แต่ถ้ามี Severe Head Injury ที่ GCS < 9 ให้ keep SBP > 110 mmHg ยกหัวสูง 30 องศา ให้คออยู่ในแนวตรง Neutral Position ระวังการรัด Collar หรือสาย Strap ETT ที่แน่นเกินไปเพราะจะทำให้เกิด Venous Obstruction

🫀 ถ้าไม่ Shock ก็ไม่ต้องให้ IV แต่อาจจะเปิด Saline Lock เพื่อให้ยาแก้ปวดหรือยาฆ่าเชื้อได้ ถ้าระยะเวลา Evac นาน ก็ให้กินให้ดื่มได้

🫀 ใน TCCC จะเขียนว่าให้ทำ Pelvic Binder กรณีสงสัย Pelvic Fracture เช่น Severe Blunt Force / Blast Injury ที่มี Pelvic Pain, ตรวจร่างกายน่าสงสัย, Limb Amputation / Near Amputation, Unconscious และ Shock

❄️ Head Injury & Hypothermia

❄️ ถ้ามี Traumatic Brain Injury GCS < 9 ให้ Oxygen keepp SpO2 > 90% ETCO2 35-45 PEEP 5-12 cm H2O และหลีกเลี่ยง Hyperventilation

❄️ ป้องกันภาวะตัวเย็น เลี่ยงการตัดเสื้อผ้าถ้าไม่จำเป็น ถ้าคนเจ็บมี PPE อยู่ เช่น หมวก ถุงมือ เสื้อเกราะ ก็ไม่ต้องถอดออก ใส่ไว้อย่างเดิม ถ้าเสื้อที่ใส่อยู่เปียกก็ต้องเปลี่ยนเป็นเสื้อผ้าแห้ง ตำแหน่งที่วางคนไข้ก็ไม่ควรให้แตะพื้นโดยตรง ควรมีแผ่นรอง Insulation Surface เพื่อไม่ให้โดนความเย็นจากพื้นดิน Keep Warm ด้วยผ้าห่ม หรือถุงความร้อน ถ้าเป็นไปได้ก็ให้ warm iv fluid

💥 Everything Else

💥 Transamine 1 g iv (TECC แนะนำให้ 1 g แต่ TCCC แนะนำให้ 2 g) ให้ไม่ช้ากว่า 3 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ จะให้กรณีบาดเจ็บรุนแรงมากจนถึงขั้นต้องให้เลือด เช่น Hemorrhagic Shock, Penetrating Torso Trauma, Multiple Amputation, Severe Uncontrolled Internal / External Bleeding

💥 10%Calcium Gluconate 30 mL (3g)

💥 ยาแก้ปวด ยาฆ่าเชื้อ รักษาแผลไหม้ ดามแขนขา

Reference

Committee for Tactical Emergency Casualty Care

Click to access TECC_Guidelines_-_JUNE_2015_update.pdf

Click to access 4-2019_TECC_ALS_BLS_Guidelines_.pdf