💛 เป้าหมายของการดูแลแผลคือ เก็บเนื้อดี กำจัดเนื้อตายและสิ่งแปลกปลอม ลดการอักเสบ ลดการติดเชื้อ ให้ยาแก้ปวดที่เพียงพอ ให้ยาฆ่าเชื้อและฉีดวัคซีนบาดทะยักถ้ามีข้อบ่งชี้ สร้างสภาวะที่ทำให้เนื้อเยื่อโตได้ดี กลับมาใช้งานได้ ลดแผลเป็น หรือกล่าวง่ายๆ คือ Clean, Debride, Closure and Protection

👉🏻 สิ่งที่ควรประเมินคือ 👈🏻

1. กลไกการบาดเจ็บ (Mechanism) เช่น แผลอุบัติเหตุทางถนน ถูกทับ ถูกบด ถูกปืนแรงดันสูงยิง ถูกสัตว์กัด ถูกไฟดูด และ รูปแบบ (Classification) เช่น Abrasion, Laceration, Crush, Puncture, Avulsion, Combination Wound

2. อายุแผล (Wound Age) ยิ่งแผลเก่า มีโอกาสติดเชื้อสูงขึ้น แต่ถ้าล้างดีๆ ก็จะลดความเสี่ยงนี้

3. สิ่งแวดล้อม (Environment) เช่น แผลที่มีสิ่งแปลกปลอม (ดิน ทราย อุจจาระ น้ำลาย) มักจะติดเชื้อแน่นอน

4. ความลึก เช่นเส้นประสาท เส้นเลือด เส้นเอ็น กระดูก ต่อมน้ำลาย

5. คนไข้ (Patient’s Immune Status) แก่มาก อายุน้อยมาก มีโรคประจำตัวเช่น DM, Immune Deficiency, Uremia, CHF, Cirrhosis, Alcoholism, Malignancy, Liver & Renal Failure, Morbid Obesity, On Immunosuppressive Drug เป็นต้น

✅ แนวทาง ✅

1. Clean ทำความสะอาดแผลให้ดีตั้งแต่แรก ทุกแผลมีเชื้อ Bacteria ทั้งสิ้น แต่การล้างที่ดีจะลดจำนวน Bacteria ให้ต่ำ –> ลดความเสี่ยงการติดเชื้อ ต้องเอาสิ่งแปลกปลอมออกให้หมด ขัดถูให้เกลี้ยงเกลา Scrub ด้วย Antiseptic Solution และ Fine-pore Sponge โดยเฉพาะอย่างยิ่ง แผลอุบัติเหตุการจราจรมักจะมีหินและดินอยู่เยอะมาก ถ้าทิ้งไว้จะเกิดแผลเป็นหรือ Tattoo Effect และจะเอาออกทีหลังยากเพราะหินจะกินเข้าไปในแผล (ติดเชื้อแน่นอน) ถ้าแผลเป็นรูเช่นถูกแมวกัด/ปืนยิง อาจต้องใช้ผ้าก๊อซยัดแผล ถูเข้าๆ ออกๆ แล้ว Pack Gauze ไว้ด้านใน

2. High Pressure Irrigation ใช้ Syringe + เข็ม 18 G ฉีดน้ำเกลือล้างอย่างน้อย 250 mL

3. Explore Wound ดูลึกให้ถึงก้นแผล ถ้าเห็นไม่ชัดต้องกรีดแผลเพิ่ม เพราะอาจมีสิ่งแปลกปลอมซ่อนอยู่หรือมีการบาดเจ็บเพิ่ม เช่นลึกถึงกล้ามเนื้อ เส้นเอ็น กระดูก ห้ามเลือดให้ดี เพราะถ้าเลอะเลือดก็มองไม่เห็นก้นแผล

4. Debridement ตัดเนื้อตายออกให้หมด ปล่อยไว้จะติดเชื้อและหายช้า ตัดไขมันได้ กรีดแผลให้ขอบเรียบและสะอาดจะทำให้แผลสวยขึ้น กรีดให้ไปในแนวเดียวกับ Skin Line แต่ตัดเนื้อออกเยอะไปก็ไม่ดีเพราะแผลจะตึง ปิดยาก ถ้าแผลตึงมากอาจต้อง Undermine ด้วย (ทำไม่ดีมี Hematoma นะ)

5. Closure เย็บหรือไม่เย็บ ไม่ควรเย็บแผลที่เสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ เช่นแผลหมากัด ปนเปื้อนมาก Complex Crush Injury, Extensive Tissue Damage อาจประเมินในวันที่ 4-5 ว่าควรทำ Delayed Primary Closure ไหม แผลจะไม่สวยถ้า Tension เยอะและมี Skin Trauma มาก อย่าเปลี่ยนใจตักเข็มหลายรูเพราะเกิด Skin Trauma ตักเข็มลึกถึงก้นแผลเพื่อป้องกัน Dead Space ควรมี Skin Edge Eversion เล็กน้อย เลือกไหมขนาดเล็กและผูกปมให้เล็กจะทำให้เกิดแผลเป็นน้อย (เพราะตัวไหมเองก็เป็น foreign body) ไม่ควรถูไถไหมไปมา แนะนำให้ผูกปมที่ข้างแผล ไม่วางบนแผลโดยตรง

6. Dressing แผลเย็บใช้ Gauze ได้ แต่แผลที่ใช้ Secondary Intention Healing เช่น Abrasion และ Burn ผ้า Gauze จะแห้งติดแผล ดังนั้นควรใช้ Non-Absorbent / Occlusive Dressing ปิดทับเพื่อให้ใต้แผลมีความชุ่มชื้น บางคนอาจจะใช้ Fine-Mesh Gauze / Petrolatum Gauze ก็ได้ (ไม่แนะนำ Occlusive Dressing กรณีที่แผลแฉะ ติดเชื้อ หรือมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูง) นอกจากนี้ ต้องป้องกันแผลไม่ให้มี Exudate เยอะเพราะจะทำให้ผิวแฉะชื้น

7. Suture Removal ตัดไหมเร็วเกินไปแผลแยก ตัดไหมช้าเกินไปมีรอยแผลเป็นและติดเชื้อ ถ้าตัดไหมภายใน 7 วันจะเกิดรอยจากไหมน้อย แต่แผลจะยังไม่แข็งแรง อาจต้องติด Surgical Skin Strip เพิ่ม ตัดไหมที่หน้าประมาณ 5 วัน, ที่ลำตัวและแขนขา 7 วัน, ที่ศีรษะ หลัง มือ เท้า ข้อต่อ 10-14 วัน

Photo by cottonbro from Pexels https://www.pexels.com/photo/person-in-blue-scrub-suit-holding-white-textile-5721552/

Reference

– Kalaskar DM, Butler PE, Ghali S. Textbook of Plastic and Reconstructive Surgery. Principles of Plastic Surgery, Wound Healing, Skin Grafts and Flaps. UCL Press. 2016.

– Roberts JR. Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care. Soft Tissue Procedures Chapter 34 Principles of Wound Management. Elsevier. 2019.

– B. Braun Sutures. Knot and Suturing Technique. An Overview on current technique of knotting and suturing.