📌 Crush Syndrome คือ ?

📌 โรคจากอวัยวะถูกกดทับ / ติดภายในเป็นเวลานาน มีการบาดเจ็บรุนแรงของกล้ามเนื้อ (systemic manifestation of muscle cell damage resulting from pressure or crushing) รุนแรงจนเสียอวัยวะหรือเสียชีวิต จะเกิดเมื่อติดมากกว่า 1 ชั่วโมง มักเกิดในเหตุการณ์แผ่นดินไหว อาคารหล่นทับ ในสงคราม ระเบิด ดินถล่ม เหมืองถล่ม รถชนติดภายใน จะเกิดที่ขามากกว่าแขน ยิ่งกล้ามเนื้อใหญ่และกดนาน ยิ่งมีโอกาสเกิด บางกรณี อาจเกิดจากแรงกดจากร่างกายผู้ป่วยเอง, หลัง stroke หรือได้รับสารพิษ

⚙️ กลไกคือ ?

⚙️ เมื่อกล้ามเนื้อถูกกดทับหนักและนานมาก กล้ามเนื้อจะขาดเลือด (ischemia and necrosis) เกิดภาวะกล้ามเนื้อสลาย rhabdomyolysis สารเคมีของเสียของกล้ามเนื้อเช่น myoglobin และ potassium จะถูกหลั่งออกมาและสะสมอยู่ในอวัยวะนั้น

⚙️ Reperfusion Syndrome เกิดเมื่อเราเอาสิ่งที่กดทับอวัยวะออก เลือดจะกลับไปเลี้ยงอวัยวะที่บาดเจ็บ เลือดเสียที่มี myoglobin, potassium, phosphate, creatinine kinase, uric acid จะไหลกลับสู่ร่างกาย ทำให้คนไข้เสียชีวิตจาก HyperKalemia, Renal Failure, Lactic Acidosis, Arrhythmia, Shock, Death

🤕 อาการ คือ ?

🤕 ผิวแดงม่วงคล้ำซีด บวมเย็น มีตุ่มน้ำขึ้น เนื้อเยื่อบาดเจ็บรุนแรงมาก ชา อ่อนแรง ปวดมาก คลำชีพจรส่วนปลายไม่ได้ ปัสสาวะสีโค้ก ปัสสาวะออกลดลง shock

✅ การรักษา

✅ ก่อนตัดถ่าง ต้องให้น้ำเกลือจนเพียงพอก่อน (ห้ามเอาออกทันที เพราะจะตายจาก HyperK) เพื่อแก้ hypovolemia, เจือจาง K และ Myoglobin เพื่อลด kidney injury ให้ aggressive fluid resuscitation : initial NSS 1-2 L/hr (15-20 ml/kg ในเด็ก) then 500-1000 ml/hr (ถ้าเกิน 2 hr ให้ NSS rate 500 ml/hr) ปรับน้ำเกลือตาม urine output ถ้าให้เยอะระวังน้ำเกิน ถ้าให้ IV ไม่ได้ ให้กิน ORS แทน (ไม่ให้น้ำเปล่าเพราะกลัว Hyponatremia ไม่ให้น้ำเกลือที่มี K)

✅ Urine output keep > 100-200 ml/hr ถ้าให้ดีควรใส่ Foley แต่ถ้าไม่ได้ก็ตวงปัสสาวะ ถ้าเก็บปัสสาวะได้ เอาไปส่ง urine myoglobin dipstick

✅ Monitor Arrhythmia + HyperK ดีที่สุดคือมี Point-of-care Lab แต่ถ้าไม่มีให้ใช้ Vital signs + EKG Monitor ดู bradycardia, tall T, PR prolong, no P wave, prolonged QRS interval, PVC, Bundle branch block, sine wave, VT, VF

✅ แก้ HyperK : 10%Calcium Gluconate 10 ml iv + RI 10 unit iv + 50%Glucose 50 ml iv + 7.5%Sodium Bicarbonate 50 ml iv + Albuterol NB + Kayexalate

✅ Pain Control + Infection : Ertapenem 1 g iv หรือ Cefazolin 2 g iv q 8 hr หรือ Clindamycin 600 mg iv q 8 hr หรือ Moxifloxacin 400 mg iv

✅ Tourniquet ยังถกเถียงกันอยู่ ไม่มีหลักฐานข้อดีชัดเจน แนะนำใช้ใน life-threatening bleeding ดีกว่า แต่อาจเอาไว้รัดกรณีผู้ป่วยติดมากกว่า 2 ชั่วโมง และไม่สามารถให้ iv fluid หรือ monitor ให้รัด 2 เส้นคู่เหนือแผล

❌ ถ้าจะให้ Mannitol ต้องดูว่ามี urine output หรือเปล่า ไม่ให้ furosemide และ suxamethonium

❤️ สรุป

❤️ Crush Syndrome เกิดเมื่อแขนขาถูกกดทับหนัก+นาน เกิดเร็วสุดใน 1 ชั่วโมง ห้ามเอาผู้ป่วยออกทันที ต้องให้น้ำเกลือก่อน ถ้าเอาออกโดยไม่เตรียมก่อนจะ Cardiac Arrest จาก HyperK ดังนั้นทีมแพทย์ต้องคุยกันกับทีม Rescue

❤️ สงสัยภาวะ Crush Syndrome ในผู้ประสบภัยอาคารถล่มทับเสมอ

❤️ อาจมีหรือไม่มี Compartment Syndrome ร่วมกับ Crush Syndrome ก็ได้

Reference

– Management of crush syndrome under prolonged field care. Journal of special operations medicine. Vol 15, Ed 3/Fall 2016.

– Recommendations for the management of crush victims in mass disasters. Nephrology dialysis transplantation. Vol 27. 2012

– I Greaves, K Porter, JE Smith. Consensus statement on the early management of crush injury and prevention of crush syndrome. The royal college of surgeons of edinburgh.

– The medical management of the entrapped patient with crush syndrome. Insarag preparedness – response. 2019.

– PHTLS 9th Edition. Chapter 12 Musculoskeletal Trauma, Crush Syndrome. Page 411-413.