⚡️ ช็อตยังไงให้หัวใจเต้นเร็วขึ้น How to External Pacing in Unstable Bradycardia ⚡️

❤️💙 ใช้ Mode ไหน ? Fixed หรือ Demand

❤️ Demand Mode

❤️ synchronous mode เครื่องจะ sense R wave ในการ pace แต่ละครั้ง และจะไม่ pace ถ้า sense QRS ได้ (ยิงให้สัมพันธ์กับหัวใจ)

❤️ เป็นโหมดที่แนะนำ เพราะจะลดความเสี่ยงต่อ R on T ซึ่งจะทำให้เกิด VT/VF

❤️ เครื่องจะ Pace โดยตรวจจับ HR ผ่านทาง Monitoring Electrode 3 หรือ 5 lead ดังนั้นถ้า Red dot หลุด… เครื่องจะหยุด Pace นะ

❤️ ถ้า HR ของคนไข้ ช้ากว่า HR ที่ตั้งไว้ในเครื่อง เครื่องจะ pace

❤️ แต่ถ้า HR ของคนไข้ เร็วกว่า HR ที่ตั้งไว้ในเครื่อง เครื่องจะไม่ pace

💙 Fixed Mode

💙 Asynchronous mode เครื่องจะ Pace ตามที่ตั้งไว้ โดยจะไม่ sense R wave ดังนั้นจึงมีความเสี่ยงที่เครื่องจะ pace ที่ T wave และทำให้เกิด VT/VF (ยิงรัวไม่สนใจจังหวะของหัวใจ)

💙 ในโหมดนี้ ไม่จำเป็นต้องใช้ Monitoring Electrode ในการ Pace

💙 ใช้ในกรณีที่มี Motion Artifact หรือ EKG noise เยอะ เช่นขณะเคลื่อนย้ายผู้ป่วย หรืออยู่บนรถพยาบาล

💙 ใช้ทำ Overdrive Pacing สำหรับ Tachyarrhythmia ได้

⭐️ การวาง Pad

⭐️ ผิวต้องแห้ง เช็ดเหงื่อออก ใช้ Providine Iodine หรือ chlorhexidine ทาแล้วรอให้แห้ง ห้ามใช้ Alcohol เพราะจะทำให้ไฟไหม้หน้าอก!

⭐️ ถ้าขนเยอะก็ควรเล็มออก ไม่แนะนำให้โกนเพราะจะทำให้เกิด Skin disruption, pain, irritation และ bacteremia

⭐️ วาง Pad ตามที่สัญลักษณ์แนะนำ ห้ามวางสลับ เพราะจะนำกระแสไฟฟ้าไม่ดี

⭐️ เช็ควันหมดอายุของ Pad ด้วย เพราะถ้า Gel แห้ง Pad จะส่งสัญญาณได้ไม่ดีเท่าที่ควร

⭐️ ไม่ควรวาง Pad บน Implanted pacemaker/Implanted defibrillator

⭐️ Pad แบ่งออกเป็น

⭐️ Anterior (Front / Apex) ที่จะทำหน้าที่เป็น Negative Electrode วางที่ Cardiac Apex หรือ lead V3 วางไว้ใต้หน้าอก

⭐️ Posterior (Back) ซึ่งจะทำหน้าที่เป็น Positive Electrode วางไว้ที่ด้านหลัง Anterior Pad ด้านซ้ายต่อ Thoracic Spine (ระหว่าง Spine และ Scapula) หรือใต้ Right Clavicle

⭐️ มีวิธีติด 2 แบบคือ Anterior-Anterior Position (แนะนำ) และ Anterior-Posterior Position

📍 การติด Electrode

📍 ไม่ควรวางบนกระดูก เช่น sternum, scapula, spine เพราะทำให้ส่งสัญญาณไม่ดี

📍 สีขาวติดที่ล่างไหปลาร้าขวา

📍 สีดำติดที่ล่างไหปลาร้าซ้าย

📍 สีแดงติดที่ Left midaxillary line

⚡️ วิธีการติด Transcutaneous Pacing

1. ทำความสะอาดหน้าอกให้แห้ง

2. แปะ Pad และ Monitoring Electrode ที่หน้าอก

3. ต่อ Pad cable เข้ากับ port ของเครื่อง Defib และต่อ Pad cable เข้ากับ Pad connector

4. หมุน Therapy Knob ไปที่โหมด Pacer

5. เลือกโหมดเป็น Demand หรือ Fixed Mode

6. เลือก Lead ที่เห็น R wave ชัดที่สุด จะห็น Marker สีขาวที่จะตรวจจับ R wave บน EKG

7. เลือก Pacer Rate ประมาณ 60-80 bpm

8. กด Start Pacing

9. เลือก Pacer Output จนมี Electrical Capture ทุกตัวแล้วเพิ่มอีก 10% หรือ 5-10 mA ส่วนใหญ่จะอยู่ที่ประมาณ 50-100 mA ถ้าอาการแย่มาก ให้ตั้งไว้ที่มากสุดก่อนแล้วค่อยปรับลง แต่ถ้าอาการไม่แย่มาก ก็ค่อยๆ เพิ่มได้ทีละ 5-10 mA

10. ตรวจดู Mechanical Capture โดยคลำ Femoral Pulse ให้ตรงกับบน EKG และดูว่าอาการดีขึ้นไหม วัด BP ดู perfusion หรืออาจทำ Bedside Ultrasound ได้เช่นกัน (ไม่คลำ Carotid Pulse เพราะมี Muscle Contraction ทำให้คลำยาก) ถ้ามี Electrical Capture แต่ยังไม่มี Mechanical Capture ให้เพิ่ม Rate หรือ Output จนกระทั่งคลำ Pulse ได้เหมาะสม

👍🏻 ดูยังไงว่า Electrical Capture สำเร็จ

👍🏻 มี pacer spike ที่ตามด้วย consistent ST segment และ T wave คือมี spike ตามด้วย wide QRS complex และ broad T wave

💘 ถ้าใช้ Demand mode แล้ว pacer ไม่ sense HR

💘 ให้ดูขนาดของ R wave ถ้าเล็กไปให้ปรับเพิ่ม

💘 เปลี่ยน Lead เป็นอันที่เห็น R wave ชัดเจนที่สุด

💘 ปรับลด Artefact

💘 ตรวจดูว่า Pad หรือ Electrode หลุดไหม หรือติดขน ต้องตัดขนหน้าอกออกเพิ่ม

💘 ตรวจดูว่าข้อต่อ Pad หลวมไหม

💔 คนที่มีความเสี่ยงต่อ Capture Failure หรือ Increased Capture Threshold คือ

💔 ตัวใหญ่ Chest wall หนา

💔 Pericardial Effusion

💔 Intrathoracic Air : COPD, Pneumothorax

💔 Scarring from intrathoracic surgery

‼️ Complication

❗️ผิวไหม้ ควรเช็คผิวทุก 30 นาที และไม่ควรแปะไว้นานเกิน 2 ชั่วโมง

❗️ปวดจาก muscle contraction

💥 ถ้าจะ Defib ช่วง Pacing ให้ทำยังไง?

💥 หมุน Therapy Knob ไปเป็นโหมด Defib หรือ AED

💥 อย่าลืมว่า เครื่องจะหยุด pace ในโหมด Defib / AED

💥 ถ้ากลับมาใช้โหมด Pacer เครื่องจะจดจำค่าเดิมที่ตั้งไว้

✅ ข้อเสนอแนะ

✅ ให้ยาแก้ปวดเช่น Fentanyl 1-2 mcg/kg iv และ Benzodiazepine เช่น Midazolam 0.1-0.3 mg/kg iv ด้วย

✅ ต้องคอยระวังว่าเครื่องจะหลุด capture แนะนำให้ถ่ายรูป EKG monitor เก็บไว้ถ้าไม่มั่นใจ

✅ ในคนไข้ Bradycardia ที่มีแนวโน้มจะแย่ลง อาจแปะ Pacer Pad ไว้เฉยๆ เพื่อเป็น Prophylaxis ได้ อาจลอง pace เพื่อทดสอบการทำงานของเครื่อง และเพื่อคาดเดา Output ที่จำเป็นต้องใช้

✅ ในคนไข้ที่ใส่ Implanted Cardioverter Defibrillator ที่ไม่ทำงาน จำเป็นต้องใช้ Transcutaneous Pacing ให้วาง Magnet บน ICD ก่อนเริ่ม Transcutaneous Pace เพราะอาจไปกระตุ้นให้เครื่อง ICD Shock โดยไม่จำเป็นได้

✅ เมื่อทำ Transcutaneous Pacing แล้ว ควรไปทำ Transvenous Pacing ต่อ

Reference

– Philips’ Non-Invasive Transcutaneous Pacing Application Note

– Philips HeartStart MRx

– Emergency Medicine Procedures 2nd Edition. Eric F Reichman. Section 3 Chapter 31 Transcutaneous Cardiac Pacing

– Atlas of Emergency Medicine Procedures. Latha Ganti. Chapter 31 Transcutaneous Pacing

– Robert and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care 7th Edition. Chapter 15 Emergency Cardiac Pacing