เรียนกับผู้เชี่ยวชาญด้านการใส่ทิ้วจากไต้หวัน Critical Airway Training Workshop

โดยวิทยากรแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินจากประเทศไต้หวัน จาก Shin Kong Wu Ho – Su Memorial Hospital, Taipei Medical University Shuang – Ho Hospital และ Dalin Tzu Chi Hospital คอร์สเรียน 1 วัน ราคา 6500 บาทต่อคน จัดที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์

เป็นคอร์สที่น่าสนใจ อุปกรณ์จัดเต็ม ใช้ได้จริงในชีวิตประจำวัน ได้ทำทุกคน ได้ใส่เสื้อเอี๊ยมกันเลอะเทอะ สอนกลุ่มละ 6-8 คนแบบตัวต่อตัวเป็นภาษาอังกฤษ

Position & Open Airway

⁃ ยกหัวสูง 30-90 องศาเพื่อไม่ให้ลิ้นตก และให้กระบังลมทำงานได้ดีขึ้น

⁃ ถ้าสงสัย C-Spine Injury on Collar สามารถปรับเตียงเอียงทั้งลำตัวแทน

⁃ Head Tilt & Chin Lift, Jaw Thrust

⁃ Nasal Airway (ใส่สองรูก็ยังได้) & Oropharyngeal Airway

Face Mask Ventilation

⁃ Binding with Perfect Seal ให้เอามือแหก Mask ก่อนครอบหน้าผู้ป่วย จะได้มี Seal ที่ดี (ถ้าวางไปเฉยๆ จะรั่ว)

⁃ 2 Hand Technique ใช้สองมือดีที่สุด เอาหัวแม่โป้งทั้งสองอันชี้ไปที่เท้าผู้ป่วย แล้วออกแรงโดยใช้ฝ่ามือกดที่ Mask ส่วนนิ้วที่เหลือให้ทำ Bilateral Jaw Thrust ดังนั้นต้องมีคนช่วยบีบเสมอ

⁃ เวลาบีบ Ambu ให้บีบอย่างนุ่มนวล อย่าบีบแรงและเร็วเกิน บีบทุก 6 วินาที บีบแค่ 1/3 ของ Ambu

⁃ ใช้ PEEP Valve 5-15 cm H2O ร่วมกับ Ambu ด้วยจะช่วยให้มี Alveolar Recruitment ป้องกัน Alveolar Collapse

⁃ ถ้าไม่มีฟัน ให้ยัด Gauze เข้าไปตรงซอกฟัน

⁃ ถ้าหน้าตอบ (Air Leak) ให้วาง Mask ไว้ตรงริมฝีปากล่าง

⁃ ถ้ามีหนวด ให้ติด Tegaderm ไว้ที่หนวด หรือเอาน้ำ / KY ทำให้หนวดเปียก

⁃ ถ้า Mask เล็ก ไม่สามารถครอบจมูกและปากได้ ให้ครอบจมูกแล้วปิดปากแทน

Pre-Oxygenation

⁃ 3 min Tidal Volume หรือ 8 Times Vital Capacity

⁃ FiO2 100% เพื่อให้เกิด Denitrogenation

⁃ Nasal Cannular Flush Rate > 15 LPM 3-5 min (เพื่อให้มี Apneic Oxygenation และ มี PEEP/CPAP 6-8 cm H2O ) ใช้ควบคู่กับ Non-Rebreathing Mask 15 LPM (มี Mask Seal Leak ให้อย่างเดียวเลยไม่พอ)

Endotracheal Tube

⁃ ดัด Tube ให้เป็นแนวตรง แล้วโค้งบริเวณปลายประมาณ 30-40 องศาใน Direct Laryngoscopy และ 60-70 องศาใน Videolaryngoscope (Hyperangulated Blade เช่น Glidescope & Mcgrath)

Direct Laryngoscopy

⁃ สอด Blade ให้ลึกถึง Hypoepiglottic ligament หากงัดไม่ถึง จะไม่สามารถยก Epiglottis ได้

⁃ ถ้ามองไม่ชัด ให้ใช้มือขวายกศีรษะขึ้นได้ เรียก Dynamic Head Lift หรือทำ External Laryngeal Manipulation (BURP : Backward Upward Rightward Pressure)

Videolaryngoscopy

⁃ ควรใช้ Stylet ของ Videolaryngoscopy ซึ่งจะแข็งกว่า Stylet ปกติ

⁃ ควรจับ Tube ที่ปลายด้าม (ไม่ใช่จับแบบปากกา)

⁃ ปลาย Blade ไม่ควรเข้าใกล้ Vallecula เกิน ตำแหน่งที่เหมาะสมคือให้เห็น Epiglottis ตำแหน่ง Upper half ของ Screen Glottic Inlet เพียง 50 %

⁃ วางตำแหน่งกล้องให้ขนานกับ Trachea (ไม่ใช่ Glottis)

Glidescope

⁃ ใส่ตรงกลางปาก (ไม่ใช่จากซ้ายมือ) ควรมี Suction พร้อมใช้

⁃ ตอนใส่ Glidescope เข้าไปในปาก ให้มองจนปลาย Blade หายไป หลังจากนั้น ให้มองที่หน้าจอจนกว่าจะเห็น Epiglottis แล้วใส่ Blade เข้าไปใน Vallecula + ดึง Blade ขึ้น

⁃ ตอน Off Stylet มือซ้ายต้องจับ Tube ไว้เอง แล้วเอามือขวาปลดจุก Stylet ด้านบนออก เพราะถ้าไม่จับไว้ Tube จะเลื่อนได้ (เพราะ Stylet โค้งเยอะ)

⁃ ใน Hyperangulated blade ตัว Stylet จะโค้งมาก จึงมักจะไปชนกับ Trachea หาก Tube ติดด้านหน้าของ Trachea ให้ถอย Stylet ออกประมาณ 3 cm แล้วหมุนปลาย Tube ไปทาง 3 นาฬิกา

Gum Bougie

⁃ เหมาะสำหรับเคสที่เป็น Anterior Cord เห็น Cord ไม่ชัด

⁃ สามารถร้อย Tube ไปเลยได้ แต่จะใส่ยากขึ้นถ้าไม่คุ้นเคย

⁃ เวลาใส่ Bougie บางครั้งใส่แล้วจะติด Structure ด้านขวา ถ้าใส่แล้วติด ให้ถอยออกมา หรือขยับไปทางด้านซ้ายของคนไข้

⁃ บางทีพอร้อย Tube แล้วยัดไม่ลง ตัว Tube อาจติดอยู่ที่ Tracheal Ring ให้หมุน Tube ไปทางขวามือ

⁃ กรณีทำ Surgical Cricothyroidotomy สามารถใส่ Gum Bougie เข้าไปให้เป็น Track ก่อนแล้วร้อย Tube เข้าไป

SALAD : Suction Assisted Laryngoscopy Airway Decontamination

⁃ ใช้สำหรับเคสที่มีน้ำ เลือด อาเจียน ปริมาณมากในช่องปาก

⁃ ต้องใช้ Suction ขนาดใหญ่เช่น Yankauer Tip เพราะสามารถดูดน้ำได้ปริมาณมากและเร็ว ถ้าน้ำออกมาเยอะมาก ใช้สองอันก็ได้ แล้วยัดตัว Suction ไว้ใน Esophagus เพื่อป้องกันน้ำใหม่ที่จะทะลักออกมา

⁃ Suction และใช้ Videolaryngoscope ไปพร้อมกัน

⁃ ถ้า Secretion เยอะมาก Suction ให้มากที่สุด ใช้ Videolarynoscope ส่องแล้วใช้ Tube 1 อันยัดแบบ Blind ให้เข้า Esophagus (เพื่อสร้างรู Bypass น้ำ) จากนั้นย้าย Suction ไปทางซ้ายมือ แล้วใส่ Endotracheal Tube ด้วยมือขวา

⁃ ใส่ Supraglottic Airway ยี่ห้อ i-gel แล้ว Suction ด้วย Yankauer Tip ด้านใน i-gel แล้วค่อยใช้ Tracheal Suction ด้านล่าง i-gel

Fiberoptic Intubation

⁃ ร้อย Tube ไว้ก่อน ควรเหยียดสายให้ตรงและตึง (ถ้างอ สายจะหัก) แล้วค่อยๆ เลื่อนกล้องสอดเข้าไปในปากหรือจมูก ใส่ Fiberoptic เข้าไปใน Vocal Cord ลึกถึงใน Trachea แล้วค่อยเลื่อน Tube ตามเข้าไป

⁃ กรณีใส่ทางปาก ควรมี Oral Airway พิเศษแบบที่สามารถร้อย Tube ผ่านได้ เพราะคนไข้อาจกัด Fiberoptic

⁃ กรณีใส่ทางจมูก ก็ใส่ผ่าน Nasal Airway ได้ โดยต้องกรีด Nasal Airway ในทางยาว เพื่อที่จะดึงออกได้ในภายหลัง

⁃ กรณีใส่ Supraglottic Airway i-gel ก็สามารถใส่ Fiberoptic และร้อย Tube เข้าไปได้เช่นกัน

Shock

⁃ Dirty drip Epinephrine 1 mg + NSS 100 ml (1:100,000) iv 0.5-2 ml q 5 min เพื่อให้ความดันสูงขึ้น

สรุป

การใส่ท่อช่วยหายใจเป็นหัตถการขั้นพื้นฐานของห้องฉุกเฉินที่ต้องอาศัยประสบการณ์ สิ่งที่น่ากลัวที่สุดในการใส่ท่อช่วยหายใจคือ ภาวะ Cannot Intubate, Cannot Ventilate (CICO) ต้องประเมินคนไข้ให้ดี เตรียมความพร้อม Pre-Oxygenate ใช้เครื่องมือและยาที่เหมาะสม และมี Back up Plan ในกรณีที่แผนแรกล้มเหลว