👩🏻‍⚕️ CT Trauma Whole-Body (Pan-Scan) ทำอย่างไร ทำเมื่อไหร่ รวมอวัยวะอะไรบ้าง? 👨🏻‍⚕️

อ้างตาม Standards of practice and guideline for trauma radiology in severely injured patients จาก The Royal College of Radiologists

🧐 CT trauma whole body หรือ CT Pan-Scan คือการทำ CT ลากยาวตั้งแต่ศีรษะลงมาถึง symphysis (หรืออาจยาวถึงเข่าก็ได้ แล้วแต่ clinical และ protocol) ดังนั้นจะประกอบด้วย

– CT brain non-contrast

– CT cervical spine non-contrast

– CT chest with contrast

– CT whole abdomen with contrast

– CT pelvis with contrast

– 3D reconstruction ของ cervical, thoracic และ lumbar spine

☝🏻 หลักการคือ ทำในคนไข้ที่มีการบาดเจ็บหลายส่วน มี multiple injury และอาการยัง stable เพื่อค้นหาการบาดเจ็บอื่นๆ ที่ซ่อนอยู่ เมื่อได้วินิจฉัยแล้วก็จะสามารถทำ early intervention + operation ได้อย่างรวดเร็ว

👌🏻 “To detect occult severe injury that cannot be excluded by clinical examination or plain film” เพราะการซักประวัติและตรวจร่างกายเพียงลำพังอาจทำให้วินิจฉัยไม่ครบ/พลาดถึง 20-50% บ่อยครั้งที่ข้อมูลไม่ครบ ไม่มีญาติ ผู้ป่วยซึมบอกประวัติไม่ได้ หรือเป็นชาวต่างชาติ เป็นต้น

🤔 Indication แบ่งเป็น 3 ส่วนคือ Mechanism, Vital Signs และ Injury Pattern ถ้ามีข้อใดข้อหนึ่งถือว่าเข้าเกณท์ (อาจขึ้นอยู่กับ protocol ของแต่ละโรงพยาบาลด้วย)

1. Mechanism

– คนเดินถนน หรือคนปั่นจักรยาน ถูกรถชน

– อุบัติเหตุรถยนต์ หรือรถจักรยานยนต์ชน >50 km/hr

– รถชนแล้วคว่ำ หรือผู้โดยสารกระเด็นออกจากรถ

– ผู้โดยสารอีกคนเสียชีวิต

– ตกจากที่สูง > 3 เมตร หรือไม่ทราบความสูง

– การระเบิด

– การบาดเจ็บถูกกดทับที่ช่องอกและท้อง

– Dangerous Mechanism

2. Initial Vital Signs (Before Resuscitation)

– RR < 10 or > 30

– SBP < 80 mmHg

– GCS < 10

– GCS < 10

3. Injury Pattern

– Fail / Open Chest Injury / Multiple rib fracture

– การบาดเจ็บข้ามส่วนระหว่างศีรษะ/คอ กับส่วนลำตัว

– Unstable Pelvic Fracture

– 2+ long bone fracture

– Proximal amputation

❌ Exclusion Criteria ข้อยกเว้นคือ ❌

– Low energy blunt trauma เช่น จักรยานยนต์ล้ม มีแผลถลอกตามตัวเฉยๆ

– Penetrating injury หรืออุบัติเหตุที่มีแค่ 1 บริเวณ เช่น โดนมีดแทงท้อง ก็ไม่ต้องส่ง ct brain ด้วย

– High risk มี unstable vital signs ต้องมีการ resuscitate หรือต้องไปห้องผ่าตัดด่วน เช่น BP 50/20 HR 140 FAST positive ก็ควรไป OR ก่อน

– คนท้อง หรือเด็ก < 18 ปี อาจพิจารณาในแต่ละเคสอีกที

✅ การเตรียมคนไข้ก่อนไป CT ✅

– รักษาตาม ATLS ต้องให้ stable ก่อนถึงจะส่งไป (ถ้า unstable แล้วส่งไปก็อาจมี cardiac arrest ที่ห้อง CT ได้นะ)

– เปิด IV เบอร์ 18 Right antecubital (ถ้าฉีดจากข้างซ้ายจะเห็น mediastinal vessel ไม่ชัด) ถ้าแขนหักก็ต้องเลี่ยงเป็นบริเวณอื่น

– โดยส่วนตัวคิดว่าควร Film Chest + Pelvis portable ก่อนไป CT เพื่อเช็ค Pneumohemothorax (ทำ ICD) และ Pelvic Fracture (ถ้าสงสัยก็ทำ Pelvic Wrap ได้เลยจนกว่าจะ exclude ได้) แต่ถ้าที่ต่างประเทศอาจ skip ไปเลยเพราะเค้าสามารถ CT ได้ทันที แต่เมืองไทยยังมีข้อจำกัดอยู่เยอะ

– ถ้ามี limb fracture ให้ทำ air splint ก่อน หรือถ้า active bleed ก็ควรทำ Tourniquet

– ใส่ foley ทุกเคสถ้าไม่ delay transfer + clamp foley ก่อนไป CT ด้วย

– แจ้งเจ้าหน้าที่ก่อนและหลังไปห้อง CT แพทย์ควรไปเฝ้าผู้ป่วยด้วย สามารถยกทั้ง spinal board ไปวางบนเครื่อง CT ได้เลย ไม่จำเป็นต้องถอดออกแล้ว log roll

– Positioning แขนวางได้ 3 ตำแหน่งคือ กอดหมอนวางบนหน้าอก จะดีกว่ายกแขนสูงข้างศีรษะ จะดีกว่าวางแขนข้างลำตัว

– ฉีด Contrast ได้โดยไม่ต้องรอผล Creatinine หรือเจาะ POCT-Creatinine ก่อน (อาจพิจารณา oral contrast ถ้าสงสัย duodenal injury)

❤️ หลังทำ CT ❤️

– แพทย์ ER / Surgery / X-ray ดูผลทันที มี 3 แนวทางคือ

– Non-operative management ก็คือ conservative ขอ observe ก่อน เช่น kidney subcapsular hematoma without active arterial bleeding

– Interventional radiology เช่นมี active contrast extravasation

– Damage Control Surgery เช่น uncontrolled spleen laceration

✨ ความรวดเร็วคือสิ่งที่สำคัญของการทำ CT trauma whole-body ✨

– Time is tissue

– Time is organs

– Time is LIFE

– Delay is Deterioration, Disability and Death

😡 ปัญหาที่มักพบกับการทำ CT trauma whole-body คือความล่าช้า ยิ่งช้า คนไข้จะยิ่งแย่เพราะ delay definite treatment ดังนั้นจึงควรกำหนด Protocol ของแต่ละโรงพยาบาลให้ชัดเจนเหมือน Stroke/STEMI Fast Track โดยมีข้อแนะนำดังนี้

– ห้อง CT ควรอยู่ใกล้ ER และมีอุปกรณ์ monitor, O2, resuscitation ห้องควรเปิดตลอด 24 ชั่วโมงทุกวัน และเครื่องต้องพร้อมสำหรับคนไข้ภายใน 15 นาที

– หากห้อง CT อยู่ไกล (ควรอยู่ตึกเดียวกัน) ควรมี Protocol ในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยและซ้อมจริง

– หากประกาศ code trauma ต้องเคลียเครื่อง CT และยกเลิกเคส elective

– ควรทำ CT whole body ให้เสร็จภายในระยะเวลา 20-30 นาที

❤️ สรุป ❤️

CT Trauma Whole Body เป็นสิ่งที่ดี แต่เป็นดาบสองคม ข้อดีคือตรวจพบการบาดเจ็บได้ละเอียดและตรงจุด เมื่อรู้ผลแล้วก็สามารถทำ definite treatment ต่อได้ แต่ข้อเสียคือ XABCD ต้องผ่าน ใช้เวลาทำนาน ต้องเสียสละเวลาที่ใช้ resuscitate ให้ผู้ป่วยไปนอนเฉยๆ บนเครื่อง CT แพทย์ที่ตัดสินใจทำต้องรู้ศักยภาพของโรงพยาบาลตัวเอง ถ้าผู้ป่วย unstable ก็ต้องเอาไปเข้า OR ก่อน เพราะส่วนใหญ่ตอนแรกจะดี แต่ตอนทำหรือตอนออกมาจาก CT อาการมักจะแย่ลงจากตัวโรค

Reference

– Standards of practice and guideline for trauma radiology in severely injured patients จาก The Royal College of Radiologists

– Indication for Whole-Body Multislice CT (Pan-Scan) in the Blunt Trauma Patient, St George Hospital Trauma Committee

– ข้อบ่งชี้ในการตรวจ CT scan ในผู้บาดเจ็บจาก Acute Trauma ที่สัญญาณชีพคงที่ โดยหน่วยภาพวินิจฉัยฉุกเฉิน หน่วยศัลยศาสตร์อุบัติเหตุ และภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน โรงพยาบาลรามาธิบดี

#CTpanscan #CTWholeBody #ComputedTomography #Trauma #ATLS