👌🏻 ใส่ทิ้วสวยๆ ด้วยวิธี RSI : Rapid Sequence Intubation 👌🏻

อ้างอิงตาม Rosen’s Emergency Medicine Edition 9

❤️ การใส่ทิ้วเป็นหัตถการที่ทำกันบ่อยมากในห้องฉุกเฉิน มีทั้งเคสที่ง่ายและยาก บางครั้งก็มีภาวะแทรกซ้อนเช่น ใส่ไม่ได้ ใส่ทิ้วเข้าท้อง ใส่ลึกเกิน คนไข้ดิ้นมาก ฟันหัก vocal cord บวม arrhythmia ความดันตก SpO2 drop หัวใจหยุดเต้น ดังนั้นบุคลากรที่ทำงานในห้องฉุกเฉินจึงต้องมีความรู้ในเรื่องนี้เป็นอย่างดี

✔️ หลักการในการดูคนไข้คือ ทำ Initial Assessment ABCDE ให้การรักษาและแก้ Cause ไปด้วยระหว่างการประเมิน หากจะใส่ท่อช่วยหายใจ ก็ต้องตอบคำถามได้ว่า ใส่ไปทำไม?

💙 Indication สำหรับการใส่ท่อช่วยหายใจคือ

1. ไม่สามารถ protect airway ได้ เช่น ซึม GCS 3

2. ไม่สามารถ Ventilate หรือ Oxygenate ผู้ป่วยได้ เช่น CHF RR 40 หรือ Pneumonia SpO2 60%

3. มีแนวโน้มว่าอาการจะแย่ลง จึงต้องใส่ไปก่อน เช่นติดอยู่ในบ้านที่ไฟไหม้ ขนจมูกไหม้ แต่ยังหายใจได้ดี กลัว Inhalation Injury

🤔 เมื่อจะใส่ท่อช่วยหายใจ ก็ต้องประเมินว่า คนไข้จะใส่ง่าย หรือ ยาก เป็น Difficult Airway ไหม? โดยประเมินจาก

🍋 LEMON ว่าจะใช้ Direct Laryngoscope ลำบาก (Look Externally, Evaluate 3-3-2, Mallampati, Obesity/Obstruction, Neck Mobility)

😵 MOANS ว่าจะใช้ Bag-Mask Ventilation ลำบาก (Mask seal, Obesity/Obstruction, Age>55, No teeth, Lung Stiffness) ถ้ามีข้อใดข้อหนึ่งก็จะมีความเสี่ยงที่จะใส่ท่อช่วยหายใจไม่สำเร็จ

😱 เมื่อคิดว่าใส่ยาก ก็อย่าลืมร้องขอความช่วยเหลือ! และต้องจัดเตรียม Adjunct หรือตัวช่วยอื่นๆ ไว้ด้วย เช่น Videolaryngoscopy, Fiberoptic Bronchoscopy, Laryngeal Mask Airway, Blind Nasotracheal Intubation หรือ Cricothyrodotomy

👌🏻 RSI หรือ Rapid Sequence Intubation เป็นอีกวิธีในการใส่ท่อช่วยหายใจ โดยใช้ยานำสลบ sedation/induction agent และ NMBA : Neuromuscular Blocking Agent หรือ ยาที่ทำให้กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต muscle relaxant ข้อดีคือคนไข้นิ่ง ใส่ง่าย ลดความเสี่ยงต่อการสำลัก ลดความเจ็บปวด โอกาสใส่สำเร็จสูง แต่ข้อเสียคือ ถ้าทำ RSI แล้วใส่ทิ้วไม่ได้ และไม่สามารถบีบแอมบูได้อย่างมีประสิทธิภาพ จะเกิดเหตุการณ์ cannot intubate, cannot ventilate เพราะยาทำให้กล้ามเนื้อของคนไข้หยุดทำงาน ค่า SpO2 จะต่ำลงเรื่อยๆ และเกิด Cardiac Arrest จาก Hypoxia ภายในระยะเวลาเพียงไม่กี่นาที ดังนั้น ถ้ามีความเสี่ยงของ Difficult airway เราจะไม่ใช้ RSI กันนะ

✅ หลักการของ RSI มีตัวย่อว่า 7 P ✅

1. Preparation คือการเตรียมคน ของ สิ่งแวดล้อม monitor SpO2 และ EKG ตัวย่อ SOAP-ME (Suction, Oxygen, Airway equipment, Pharmacology, Monitor Equipment)

2. Pre-Oxygenation ให้ 100% Oxygen นาน 3 นาทีในคนที่หายใจได้เอง หรือ 8 Vital Capacity Breath (ช่วงที่ใส่ทิ้วคนไข้จะขาด oxygen ถ้า pre-oxygenate ไว้ก่อน คนปกติจะสามารถ keep SpO2 > 90% ได้เองนาน 6-8 นาที แต่ตัวเลขนี้จะลดลงถ้าเป็นเด็ก คนอ้วน หญิงท้อง และคนป่วยหนัก) การยกหัวขึ้น 30 องศาจะช่วยเพิ่ม Pre-oxygenation ด้วย หรืออาจ on nasal cannula 5-15 LPM ไว้ด้วยเพื่อให้มี oxygen ระหว่างช่วง apnea

3. Pre-Treatment เป็นการให้ยา 3 นาทีก่อนให้ Paralytic Agent เพื่อลด sympathetic reflex ระหว่างการใส่ท่อ เช่น increased intracranial pressure, MI, laryngospasm, bronchospasm ได้ เช่น atropine 0.02 mg/kg, fentanyl 3 mcg/kg และ lidocaine 1.5 mg/kg iv แต่ส่วนใหญ่โดยส่วนตัวก็ไม่ค่อยได้ให้นะ

4. Paralytic with Induction หลักการคือให้ยานำสลบก่อน แล้วค่อยให้ยาที่ทำให้กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต (ไม่งั้นคนไข้จะถูกผีอำ รู้ตัวดีแต่ขยับร่างกายไม่ได้) ยา Induction ที่ใช้บ่อยก็เช่น Etomidate, Ketamine, Midazolam, Proporol เป็นต้น เลือกใช้ตามข้อดี ข้อเสีย และโรคที่เหมาะสมต่อยานั้นๆ ส่วน Paralytic Agent / Muscle Relaxant ก็มักจะใช้ 2 ตัวคือ Succinylcholine ซึ่งเป็นตัวแรกที่ใช้ (เป็น depolarizing agent หมดฤทธิ์เร็ว 10 นาที แต่ทำให้ HyperK และ malignant hyperthermia ได้) และ Rocuronium (เป็น non-depolarizing agent ไม่มีข้อห้าม แต่หมดฤทธิ์ช้า ประมาณ 45 นาที )

5. Positioning ท่า Sniffing Position flex lower neck และ extend atlanto-occipital joint

6. Placement of Tube

7. Post-Intubation Management ฟังกระเพาะ ฟังปอด 4 ตำแหน่ง ต่อ End-Tidal CO2 เพื่อคอนเฟิร์มทิ้ว ตาม CXR portable เพื่อเช็คตำแหน่งทิ้ว ต่อ Ventilator อย่าลืมให้ยาแก้ปวด sedate เพิ่มถ้าต้านมาก และ monitor SpO2, BP, EKG ด้วย

❤️ สรุป ❤️

เมื่อจะใส่ท่อช่วยหายใจ ต้องตอบให้ได้ว่า ใส่ไปทำไม? ประเมินว่าคนนี้จะใส่ยากไหม? ต้องเตรียมอุปกรณ์พิเศษหรือตามคนอื่นมาช่วยไหม? แล้วจะให้ยาชนิดไหน? ยานำสลบ และ/หรือยา Paralytic Agent? ก่อนและหลังใส่ก็ต้องระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น tube displacement, tachy/bradycardia, hypotension, cardiac arrest เป็นต้น ถ้าไม่มั่นใจว่าเข้ารึเปล่าหรือคนไข้อาการแย่ลง ให้เอาทิ้วออกทันที

Reference

– Tintinalli’s Emergency Medicine 8th Edition Section 4 บทที่ 29 Intubation and Mechanical Ventilation

– Rosen’s Emergency Medicine 9th Edition Part 1 Section 1 บทที่ 1 Airway