🤔 ทำถูกต้อง แต่ไม่ถูกใจ หมอเป้งทำถูกไหม ที่ไม่ช่วยอาม่าใน My Ambulance? 🤔

อ้างตาม American Heart Association หัวข้อ Ethical Aspects of CPR

🖤 การตัดสินใจหยุดการรักษาในผู้ป่วยที่มี Cardiac Arrest เป็นประเด็นที่ถกเถียงกันมานาน บอกได้เลยว่า… ไม่มีอะไรผิด ไม่มีอะไรถูก ไม่มีขาว ไม่มีดำ เป็นสีเทา เพราะมันไม่มีแนวทางที่ชัดเจน แต่ละเคสไม่เหมือนกัน กล่าวคือต้องรู้จักใช้ทั้งศาสตร์และศิลป์

🚑 ขอพูดในแง่ Out-of-Hospital Cardiac Arrest หรือ OHCA จะมีอยู่ 3 ประเด็นหลักที่ต้องตัดสินใจเวลาออก EMS คือ

1. Criteria for NOT Starting CPR ก็คือ ไม่เริ่ม CPR ตั้งแต่แรกเลย

2. Termination of Resuscitation ก็คือ เริ่ม CPR และให้รักษาแล้ว จะหยุดเมื่อใด

3. Stay and Play ให้การรักษา ณ ที่เกิดเหตุ หรือ Scoop and Run รีบนำส่งโรงพยาบาล

⛔️ Criteria for NOT Starting CPR ⛔️

– โดยปกติแล้ว การทำ CPR เป็นสิ่งที่ “ต้องทำ” ในทุกเคสที่หัวใจหยุดเต้น ให้ทำเป็นอัตโนมัติ “The decision to start resuscitation is automatic” แต่จะมีบางภาวะที่ไม่ต้องเริ่ม CPR ตั้งแต่แรก ได้แก่

❌ Scene is NOT safe สถานการณ์ไม่ปลอดภัยต่อผู้ช่วยเหลือ เช่น ไฟรั่ว ไฟช็อต ไฟไหม้ หรือผู้ป่วยติดเชื้อโรคระบาดแบบรุนแรง

☠️ Obvious Sign of Death เช่น หัวขาด ตัวขาด สมองไหล ถูกไฟคลอกตาย

👻 Forensic Signs เช่น Rigor Mortis การแข็งตัวของกล้ามเนื้อ เช่นกรามแข็งกดไม่ลง เริ่มที่ 2-4 ชั่วโมง, Livor Mortis การตกของเม็ดเลือดแดงตามแรงโน้มถ่วง เริ่มที่ 0.5 – 2 ชั่วโมง และ Decomposition ภาวะเน่า

📋 มีเอกสาร Do Not Attempt Resuscitation หรือ DNAR เป็นความต้องการของผู้ป่วยว่าไม่ต้องการให้ CPR

💔 Termination of Resuscitation 💔

– เริ่ม CPR แล้วจะหยุดเมื่อไร ตาม Guideline กล่าวไว้ว่า เมื่อเริ่ม ACLS ไปมากกว่า 20-30 นาทีแล้วไม่มี Return of Spontaneous Circulation หรือเมื่อแพทย์คิดว่าผู้ป่วยไม่มีทางที่จะฟื้นคืนมาได้ การรักษาไม่เกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วยอีกต่อไปและทำให้เกิดอันตราย เช่นซี่โครงหัก อกบุ๋ม ตับม้ามแตก เป็นต้น

🖤 การจะหยุด CPR ต้องดูหลายปัจจัยประกอบ เช่น

🖤 Unwitnessed Arrest ไม่มีคนเห็นเหตุการณ์จึงไม่ทราบว่า Arrest ไปตั้งแต่เมื่อไหร่

🖤 Time to CPR เริ่มกดหน้าอกนาทีที่เท่าไหร่? ยิ่ง CPR ช้ายิ่งมีโอกาสรอดต่ำเพราะสมองและหัวใจขาดเลือดไปเลี้ยง

🖤 Time to Defib ได้รับการช็อตหัวใจนาทีที่เท่าไหร่? กี่ครั้ง? ยิ่งช็อตช้า ยิ่งมีโอกาสรอดต่ำ

🖤 Initial Rhythm ถ้าเป็น asytole หรือ PEA ก็มีโอกาสรอดต่ำ

🖤 โรคประจำตัว

🖤 สภาพผู้ป่วยก่อน Arrest ติดเตียง? เดินเหินได้ปกติ?

❤️ คนที่อายุน้อยมีโอกาสรอดสูง

❤️ Cause of Arrest ถ้าเป็นภาวะที่แก้ไขได้เช่น สำลักขนมจน airway obstruction, ท่อ tracheos ตันเพราะเสมหะ, ได้รับสารพิษ, Electrolyte Imbalance, hypothermia จากการจมน้ำในน้ำแข็ง หรือถูกฟ้าผ่า กลุ่มคนเหล่านี้มีโอกาสรอดที่สูง

🚑 Stay and Play หรือ Scoop and Run ? 🚑

👨🏼‍⚕️ ถ้าเรามีทีมครบ เช่นมีแพทย์ paramedic พยาบาล AEMT EMT ความจริงแล้วเราสามารถทำ ACLS จนครบ ณ จุดเกิดเหตุ โดยไม่นำส่งผู้ป่วยไปโรงพยาบาลได้ เช่นถ้าเป็น Asystole ตาม ACLS ก็ให้ CPR ใส่ท่อช่วยหายใจ ให้ Adrenaline หรือยาอื่นทางเส้นเลือด เช่น Calcium Gluconate, Bicarb, RI+Glucose ได้

✅ แต่ต้องนำส่งผู้ป่วยขณะที่มี Cardiac Arrest ไปโรงพยาบาลหากมี

✅ EMS Witnessed Arrest

✅ ROSC เมื่อใดก็ตาม

✅ VT/VF

✅ คิดว่ามีสาเหตุที่แก้ไขได้ มี Reversible cause เช่น Acute MI ไปสวนหัวใจได้, กินสารพิษก็ให้ยาต้านพิษได้, เลือดออกตามอวัยวะต่างๆ ก็ต้องไปโรงพยาบาลเพื่อให้เลือด

🛣 ต้องพิจารณาปัจจัยภายนอก เช่น ระยะทางที่ต้องไปโรงพยาบาล ความยากในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย เช่น อยู่บนตึก 10 ชั้นที่ไม่มีลิฟท์ นอกจากนี้ ขณะเคลื่อนย้ายและบนรถจะทำให้ CPR ขาดประสิทธิภาพ การมี Mechanical Chest Compression หรือเครื่องช่วยกดหน้าอก ก็มีประโยชน์ในจุดนี้

🏥 อาจต้องชั่งข้อดีและข้อเสียของการช่วยเหลือ เป้าหมายที่สำคัญที่สุดคือให้ผู้ป่วยรอดชีวิต กลับจากโรงพยาบาลได้ มีคุณภาพชีวิตที่ดี และรู้ตัวรู้เรื่อง อีกมุมหนึ่ง… บ่อยครั้งที่แม้จะมี ROSC แต่ผู้ป่วยสมองขาดเลือดนาน กลายเป็นผัก ไม่รู้สึกตัว มีคุณภาพชีวิตที่ย่ำแย่ เป็นความเจ็บปวดที่ไม่มีบุคลากรทางการแพทย์คนใดอยากเห็น อย่างไรก็ตาม ใน AHA Guideline ไม่แนะนำให้พิจารณาเรื่อง Quality of Life ในการหยุด CPR เพราะเป็นปัจจัยที่คาดเดาไม่ได้

💑 กลับมาที่ละคร รักฉุดใจนายฉุกเฉิน My Ambulance อาม่าไม่มีชีพจร pupil fixed dilate 5 mm มี Forensic Signs คือ Rigor Mortis (กรามแข็ง) แสดงว่าอาม่าตายมา 2-4 ชั่วโมงแล้ว ไม่สามารถช่วยเหลือได้อีกต่อไป สรุปคือ หมอเป้งทำถูก แต่ควรมีการสื่อสารที่ดีกว่านี้ต่อเล็กที่กำลังเสียใจ เพราะการเป็นแพทย์ไม่ได้สำคัญที่ความรู้อย่างเดียว แต่ต้องมีความเป็นคนด้วย ตามคำสอนของสมเด็จพระมหิตลาธิเบศร อดุลยเดชวิกรม พระบรมราชชนก

⭐️ สรุปคือ ⭐️

– เราจะไม่ CPR ถ้าสถานการณ์ไม่ปลอดภัย ผู้ป่วยดูไม่รอดแน่นอน ตายมานานแล้ว หรือมีเอกสารปฏิเสธการ CPR

– ไม่มีแนวทางที่ชัดเจนในการหยุด CPR ให้พิจารณาหลายปัจจัยประกอบ เช่น unwitnessed arrest, no bystander CPR, no defibrillation, asystole/PEA และ irreversible cause of arrest

– รีบนำส่งผู้ป่วยไปโรงพยาบาล หากเป็น witnessed arrest, ROSC, VF/VT หรือมี reversible cause of arrest

#ethicalissue #CPR #americanheartassociation #ROSC #withholdresuscitation #resuscitation

Reference

– American Heart Association Part 3 : Ethical Issues https://eccguidelines.heart.org/circulation/cpr-ecc-guidelines/part-3-ethical-issues/

– European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 11. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation 95 (2015) 302-311

– CEASE: A Guide for Clinicians on How to Stop Resuscitation Efforts. AnnalsATS Vol 12, No 3, pp 440-445, March 2015.

– Tintinallis Emergency Medicine 8th Edition Chapter 27 Ethical Issues of Resuscitation หน้า 176-178