🐶 หมาแมวกัด เจอกันทุกเวรที่อีอา แล้วตกลงต้องฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้ายังไง? 🐶

อ้างตาม แนวทางการดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำถามที่พบบ่อย

🐶 แผลแบ่งเป็น 3 ประเภทตาม WHO Category

📌 Category 1 : สัมผัสสัตว์โดยผิวหนังปกติ ไม่มีบาดแผล –> ไม่ต้องให้การรักษา หรือพิจาณา Rabies vaccine PRE-Exposure Prophylaxis

📌 Category 2 : สัตว์กัดหรือข่วนเป็นรอยช้ำ แผลถลอก สัตว์เลียแผล บริโภคผลิตภัณฑ์จากสัตว์ที่สงสัยว่าเป็นโรคพิษสุนัขบ้าโดยไม่ทำให้สุก –> Rabies vaccine POST-Exposure Prophylaxis ไม่ต้องให้ RIG

📌Category 3 : สัตว์กัดหรือข่วนทะลุผ่านผิวหนัง มีเลือดออก น้ำลายสัตว์ถูกเยื่อบุหรือบาดแผลเปิด รวมทั้งค้างคาวกัดหรือข่วน –> Rabies Immune Globulin (RIG) และ Rabies vaccine POST-Exposure Prophylaxis

💉 วัคซีนแบ่งออกเป็น Pre และ Post Prophylaxis ความแตกต่างคือ Pre-Exposure คือยังไม่มีแผล ฉีดป้องกันก่อน แต่ Post-Exposure คือโดนกัดแล้ว มีแผลแล้ว

💙 PRE-Exposure Prophylaxis แบ่งเป็นสำหรับประชาชนทั่วไป และ ผู้มีปัจจัยเสี่ยง

💙 กรณีประชาชนทั่วไป

– Rabies Vaccine 0.5 mL IM day 0 & 7

– Rabies Vaccine 0.1 mL/จุด ข้างละ 1 จุดที่ต้นแขน (รวม 2 จุด) ID day 0 และ (7 หรือ 21)

– กรณีที่สัมผัสสัตว์มาแล้วมากกว่า 10 วัน และ สัตว์ยังปกติดี ไม่ต้องให้การรักษา หรืออาจให้ Pre-Exposure Prophylaxis ก็ได้

💙 กรณีผู้มีปัจจัยเสี่ยง เช่น สัตวแพทย์ หรือ immunocompromised host

– Rabies Vaccine 0.5 mL IM day 0, 7 & (21 หรือ 28)

– Rabies Vaccine 0.1 mL/จุด จำนวน 1 จุดที่ต้นแขน ID day 0, 7 & (21 หรือ 28)

❤️ POST-Exposure Prophylaxis ❤️

– Rabies Vaccine 0.5 mL IM day 0, 3, 7, 14, 28 (1-1-1-1-1)

– Rabies Vaccine 0.1 mL/จุด ข้างละ 1 จุดที่ต้นแขน (รวม 2 จุด) ID day 0, 3, 7, 28 (2-2-2-0-2)

– ถ้าถูกสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมกัดหรือข่วน เช่น สัตว์ป่า หนู ค้างคาว กระรอก กระต่าย ลิง หรือ สัตว์ป่วย หรือสัตว์จรจัด ให้ฉีด Post-Exposure Prophylaxis

– กรณีสัมผัสสัตว์มาน้อยกว่า 10 วัน และไม่สามารถสังเกตอาการสัตว์ได้ ให้ Post-Exposure Prophylaxis ถ้าสัตว์แข็งแรงดีหลังจาก 10 วัน ก็สามารถหยุดฉีดได้ (ผู้ป่วยจะได้วัคซีน day 0, 3 & 7 ซึ่งเทียบเท่ากับ Pre-Exposure Prophylaxis)

💚 หากเคยได้วัคซีนครบ เช่น PRE-Exposure vaccine หรือ POST-Exposure vaccine มาอย่างน้อย 3 ครั้ง (ซึ่งจะเทียบเท่า Pre-Exposure day 0, 3, 7) ให้ฉีดวัคซีนกระตุ้นอย่างเดียว ไม่ต้องฉีด RIG

💚 กรณีเข็มสุดท้ายน้อยกว่า 6 เดือน

– Rabies Vaccine 0.5 mL IM day 0

– Rabies Vaccine 0.1 mL จำนวน 1 จุดที่ต้นแขน ID day 0

💚 กรณีเข็มสุดท้ายมากกว่า 6 เดือน โดยไม่คำนึงว่าได้รับมานานเท่าใดก็ตาม

– Rabies Vaccine 0.5 mL IM day 0 & 3

– Rabies Vaccine 0.1 mL จำนวน 1 จุด ID day 0 & 3

– Rabies Vaccine 0.1 mL/จุด จำนวน 4 จุดที่ต้นแขน 2 ข้าง และด้านหน้าต้นขาหรือสะบักหลัง 2 ข้าง ID day 0

🐕 Rabies Immune Globulin (RIG) ฉีดที่ในและรอบแผลให้ครบทุกแผลให้มากที่สุด และเร็วที่สุด ไม่ต้องฉีด RIG ที่เหลือเข้ากล้ามเนื้อสะโพกอีกต่อไป ไม่มีคำแนะนำว่าต้องฉีดปริมาณเท่าใด มีแต่กำหนด max dose จากการศึกษาในแนวทางของสถานเสาวภา พบว่ามักใช้ RIG ปริมาณ 1-2 mL ถ้าไม่มี RIG ควรให้ในวันถัดไปแต่ไม่ควรหลังวันที่ 7 ของการได้รับวัคซีนครั้งแรก แม้แผลหายแล้ว ก็ต้องฉีด เมื่อเปิดขวด IG แล้วสามารถเก็บไว้ในตู้เย็น 2- 8 องศา ได้ 8 ชั่วโมง

🐴 ERIG E มาจาก Equine หรือม้า 40 IU/kg การทำ skin test ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ และปัจจุบัน สถานเสาวภายังทำ skin test อยู่ ใช้ ERIG ผสม NSS 1:100 แล้วใช้ 0.02 ml ที่ท้องแขน อ่านผล 15 นาที positive เมื่อ wheal > 1 cm

👩🏻 HRIG H มาจาก Human 20 IU/kg ไม่ต้องทำ skin test ใช้ล้างตาได้โดย HRIG ผสม NSS 1:10

✅ กรณีเดียวที่ไม่ต้องฉีดวัคซีนคือ ต้องมีครบทั้ง 3 ข้อ ได้แก่

1. สัตว์ได้รับการเลี้ยงดูอย่างดี มีการกักขังบริเวณ มีโอกาสสัมผัสสัตว์อื่นน้อย

2. สัตว์ได้วัคซีนมาก่อนอย่างน้อย 2 ครั้ง และครั้งสุดท้ายไม่เกิน 1 ปี

3. การกัดมีสาเหตุจูงใจ เช่น แหย่สัตว์ รังแกสัตว์

✅ ถ้ามีครบทั้ง 3 ข้อ ไม่ต้องฉีดวัคซีน ให้สังเกตอาการสัตว์ 10 วันแทน ถ้าสัตว์ป่วยหรือตาย ให้การรักษาด้วย Post-Exposure Prophylaxis ทันที และส่งตรวจสมองสัตว์

🧼 การดูแลแผล 🧴

🚿 ล้างทุกแผลให้ลึกถึงก้นแผลนาน > 15 นาที อย่าให้แผลช้ำ ใช้ providine iodine หรือ hibitane in water ไม่เย็บแผล

💉 วัคซีนบาดทะยัก แผลหมากัดเป็น tetanus prone wound

– ถ้าฉีดครบ และ เข็มสุดท้ายนานมากกว่า 5 ปี ให้ฉีด dT 0.5 ml IM 1 booster

– ถ้าฉีดไม่ครบ หรือ ไม่เคยฉีด ให้ TIG และ dT 0.5 ml IM 1 course

💊 Antibiotics

– Prophylaxis 3-5 days : amoxicillin, doxycycline, 2nd or 3rd cephalosporin

– Treatment : amoxi/clavulinate, ampi/sulbactam, 2nd or 3rd cephalosporin (ไม่ใช้ cloxacillin, erythromycin, 1st cephalosporin และ clindamycin)

⭐️ Special Situation ⭐️

✅ เด็ก คนท้อง ไม่เป็นข้อห้ามของ Vaccine และ RIG ไม่ต้องปรับโดสตามน้ำหนัก

✅ ควรฉีดวัคซีนแบบ IM ใน immunocompromised host เช่น HIV, CD4 < 200, Cancer on chemotherapy, organ transplant, on steroid > 20 mg/day or > 2 mg/kg/day มานานกว่า 2 wk, on immune modulator เช่น TNF alpha และ on immunosuppressed drug

❌ ไม่ควรเปลี่ยนชนิดวัคซีนที่ฉีด แต่ถ้าจำเป็น สามารถเปลี่ยน ID เป็น IM หรือ IM เป็น ID ได้ใน day 3 เท่านั้น โดยไม่ต้องเริ่มฉีดใหม่ ห้ามฉีดสลับไปสลับมา

✅ 3 เข็มแรกสำคัญที่สุด ไม่ควรเลื่อนนัด ถ้ามาฉีดไม่ตรงนัด ให้ฉีดต่อ ไม่ต้องเริ่มฉีดใหม่ ไม่ว่าจะมาล่าช้าไปนานเท่าใดก็ตาม โดยนับต่อจากเข็มสุดท้าย และคงระยะห่างของแต่ละเข็มดังเดิม

✅ ถ้าโดนสัตว์กัดหรือข่วนอีกครั้งในขณะที่กำลังฉีด Post-Exposure Prophylaxis ไม่จำเป็นต้องฉีดวัคซีนอีก

✅ ถ้าโดนสัตว์เลียเยื่อบุตาหรือปาก (eye/mouth mucosal contact) ให้ล้างแผลด้วย HRIG และฉีด RIG เข้าที่สะโพก (ไม่นับ HRIG ที่ล้างแผลมาคำนวน) + Rabies Vaccine

✅ ถ้าสัมผัสโรคมา < 1 ปี เพิ่งมาโรงพยาบาลวันนี้ ให้รักษาเหมือนผู้ป่วยมารับการรักษาในวันแรกหลังสัมผัสโรค ให้ vaccine + RIG ตามข้อบ่งชี้ เช่น ฉีด RIG เข้าที่แผล แม้แผลหายแล้ว (ถ้ามากกว่า 1 ปี ให้พิจารณาเป็นรายๆ)

✅ ถ้าเคยฉีดวัคซีนที่ทำจากสมองสัตว์ฉีดรอบสะดือ Semple หรือ Suckling mouse brain ให้ถือว่าไม่เคยได้รับ Rabies Vaccine มาก่อน

✅ ถ้าสงสัยว่าแพ้วัคซีนและ RIG มีผื่น ให้หาสาเหตุอื่นที่ทำให้แพ้ (เช่นยาแก้ปวด ยาฆ่าเชื้อ) และเปลี่ยนชนิดวัคซีน (เช่นเปลี่ยนจาก vero cell ไปเป็น PCECV) ให้ยาแก้แพ้ ไม่ควรให้ steroid

✅ สังเกตอาการสัตว์ เช่นนิสัยเปลี่ยน กัดเจ้าของ กัดสัตว์อื่น หรือเซื่องซึมไปจากเดิม ต้องส่งซากสัตว์ภายใน 24 ชั่วโมงและแช่น้ำแข็งไม่ให้สมองเน่า ถ้าสมองเน่าจะตรวจไม่ได้ ถ้าสัตว์แข็งแรงดีหลังจาก 10 วัน ก็สามารถหยุดฉีดวัคซีนได้

Reference

– แนวทางการดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า สถานเสาวภา สภากาชาดไทย พ.ศ. 2561 และคำถามที่พบบ่อย

– แนวทางการให้การดูแลรักษาผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า พ.ศ. 2559 สถานเสาวภา สภากาชาดไทย

– แนวทางเวชปฏิบัติโรคพิษสุนัขบ้า และคำถามที่พบบ่อย พ.ศ. 2559 กรมควบคุมโรค