🌸 สารพิษในงานแต่งงานของนิ้ง โสภิดา และ เจได 🌸

ก่อนอื่นต้องขอแสดงความยินดีกับ Miss Universe Thailand คุณนิ้ง โสภิดาด้วยที่เพิ่งแต่งงานไปเร็วๆ นี้ แต่ดันไปสังเกตเห็นช่อดอกไม้พิษในมือคุณเจ้าสาว เลยต้องขอเขียนเรื่อง Toxico หน่อย ดอก Lilly of the Valley หรือ Convallaria majalis มักใช้ในงานแต่งงานและเฉลิมฉลอง แต่ความจริงมันมีพิษ Convallotoxin, Convallamarin และ Strophanthin อยู่ ซึ่งมีฤทธิ์เป็น Cardiac Glycosides ที่คล้ายกับยา Digoxin

☠️ Where is the toxin? ☠️

พิษจะอยู่ในทุกส่วนของต้น เช่น ดอก ต้น รากและใบ ส่วนสิ่งมีชีวิตอื่นที่มีพิษ Cardiac Glycosides อยู่ก็เช่น Foxglove ถุงมือจิ้งจอก หรือกระดิ่งคนตาย (ที่ศิลปินแวนโก๊ะใช้), Oleander ยี่โถ , Yellow Oleander รำเพย, Impala lily / Desert Rose ชวนชม, Crown flower ดแกรัก, Dogbane, Redsquill และที่พบบ่อยในไทยคือในคางคก Bufo species

🔬 Mechanism 🔬

Inhibit Sodium-Potassium ATPase pump ที่หัวใจ (กล่าวคือไม่ให้ Sodium ออก และ Potassium เข้า cell) และ กระตุ้น Calcium release จาก Sarcoplasmic Reticulum จึงทำให้ภายในเซลล์มี Sodium และ Calcium สูง แต่ภายนอกเซลล์มี Potassium สูง

📌 Effect 📌

– Increase automaticity เกิด Extrasystole และ Tachydysrhythmia

– Decrease sinoatrial (SA) and atrioventricular (AV) node ทำให้เกิด PR prolong และ AV block

– Stimulate vagal tone (parasympathetic) เกิด bradycardia

– Delayed after-depolarization จาก high intracellular calcium ทำให้เกิด premature ventricular contraction

💙 Clinical 💙

– GI อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย พบบ่อยที่สุด

– Cardio พบ EKG ได้ทุกรูปแบบแต่ไม่ควรเป็น supraventricular tachyarrhythmia มี sign แรกคือ ectopic ventricular rhythm สิ่งที่พบบ่อยคือ AF/Flutter with AV block, bidirectional ventricular tachycardia, high grade AV block, bradycardia

– CNS พบ alteration of conscious ที่สำคัญคือ visual disturbance เช่น xanthopsia (yellow halo) จึงเป็นเหตุผลให้แวนโก๊ะชอบวาดรูปสีเหลืองๆ

– Electrolyte: Hyperkalemia

✅ Management ✅

– รักษาตาม ABCD EKG 12 leads + monitor + Lab

– ไม่สามารถใช้ forced diuresis, hemodialysis, hemoperfusion ในการรักษา digoxin poisoning ได้

🌀 Decontamination 🌀

– Gastric larvage ทำได้ แต่ถ้า HR<50 ควรให้ Atropine ก่อนเพราะการ larvage จะไปกระตุ้น vagal tone ทำให้ยิ่ง bradycardia

– Multiple dose activated charcoal 1g/kg q 2-4 hr up to 4 dose เพื่อลด drug enterohepatic recirculation

❤️ Antidote ❤️ : Digoxin Specific Antibody Fragment หรือ DSFab / Digibind / DigiFab ทำหน้าที่จับกับ intravascular unbound digoxin 1 vial ของ DSFab สามารถแก้ฤทธิ์ Digoxin 0.5 mg หากไม่สามารถเจาะ Digoxin level เพื่อคำนวนโดส DSFab สามารถให้ 10-20 vial ใน acute toxicity ทั้งเด็กและผู้ใหญ่ แต่ถ้าใน chronic toxicity ให้ 3-6 vial ในผู้ใหญ่ และ 1-2 vial ในเด็ก

❤️ Indication ❤️ ในการให้ DSFab คือ

– Life-threatening dysrhythmia

– K > 5

– Digoxin level > 15

– Digoxin level > 10 หลังทานไป 6 ชั่วโมง

– Acute ingestion 10 mg ในผู้ใหญ่

– Acute ingestion 4 mg ในเด็ก

– ได้รับ non-digoxin cardioactive steroid เช่น คางคกและดอกไม้เป็นต้น

🔻Bradyarrhythmia 🔻

– ให้ Atropine 0.6 mg iv หรือ 0.02 mg/kg iv –> Dopamine –> pacemaker

🔺 Tachyarrhythmia 🔺

– Lidocaine 1-1.5 mg/kg iv bolus then drip 1-4 mg/min ในผู้ใหญ่ หรือ 30-50 mcg/kg/min ในเด็ก

– Phenytoin ก็มี role แต่มีที่ใช้น้อยมาก

– Synchronized cardioversion

– Magnesium ให้ได้ใน ventricular tachycarrhythmia เพราะลด delayed afterdepolarization แต่ไม่ใช่ first line และให้ได้แม้ค่า Mg จะปกติ โดสคือ 50%MgSO4 2 g iv drip in 20 min ถ้ามี HypoMg ก็สามารถ drip 1-2 g/hr หรือ 25-50 mg/kg/hr ในเด็กได้

✴️ HyperKalemia ✴️

– ให้แก้ด้วย glucose + insulin, 7.5%NaHCO3 และ kayexalate แต่ไม่ควรให้ Calcium เพราะจะทำให้เกิด Stone Heart หรือ Hypocontractility และ cardiac arrest เนื่องจากจะกระตุ้นให้ Calcium ในเซลล์ที่สูงอยู่แล้ว สูงขึ้นไปอีก

🌸 สรุป 🌸

ดอก Lily of the Valley เป็นหนึ่งในดอกไม้พิษที่มีฤทธิ์ Cardiac Glycosides หรือ Digoxin-like ทำให้มี Brady/Tachyarrhythmia และ HyperK การรักษาคือ ABCD + Decontamination + Antidote คือ Digoxin Specific Antibody Fragment และไม่ควรให้ Calcium

Reference

– Goldfrank’s Toxicologic Emergencies 10th Edition

– Tintinalli’s Emergency Medicine 8th Edition

– หนังสือยาต้านพิษ 2 จัดทำโดยสมาคมพิษวิทยาคลินิก 2555

– Life in the Fast Lane https://litfl.com/digoxin-toxicity-ecg-library/

– https://www.cbif.gc.ca/eng/species-bank/canadian-poisonous-plants-information-system/all-plants-common-name/lily-of-the-valley/?id=1370403267143

– https://www.brides.com/story/lily-of-the-valley-wedding-flowers-bouquets

#LilyoftheValley #Digitoxin #CardiacGlycosides #Glycosides #digoxin #Na-KATPaseInhibitor #HyperKalemia #ดอกไม้พิษ #พิษ #Digoxin-SpecificAntibodyFragment #Digifab #Digibind #DSFab