Clinical Practice Guideline for Anaphylaxis 2017 อ้างอิงตาม แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่มีการแพ้ชนิดรุนแรง พ.ศ. 2560 โดย คณะทำงานเพื่อการรักษาและป้องกันการแพ้ชนิดรุนแรงแห่งประเทศไทย

Anaphylaxis

เป็นการแพ้รุนแรง เกิดจากทั้ง IgE และ non-IgE (ให้ยกเลิกการใช้คำว่า Anaphylactoid reaction หรือ pseudo-anaphylaxis ไปแล้ว)

• Points

⁃ คนที่ใช้ beta 2 agonist เช่นยาขยายหลอดลม ทำให้ร่างกายตอบสนองต่อ epinephrine ลดลง

⁃ คนไข้ที่มีโรคจิตเวช neuro disease การเห็น การได้ยิน การพัฒนาการ อาจทำให้บอกอาการได้ช้าลง

⁃ การทานยา H1 antihistamine, antidepressant และ ยานอนหลับ ทำให้บอกอาการ anaphylaxis ได้ช้าลง

⁃ การทานยา beta-blocker, ACEI, Angiotensin 2 receptor blocker ทำให้ anaphylaxis รนแรงขึ้น

• Biphasic anaphylaxis คือ anaphylaxis ที่เกิดอีกครั้งหลังการรักษา มักเกิดอาการภายใน 8 ชั่วโมง (1-72 ชั่วโมง) ความเสี่ยงของ biphasic anaphylaxis คือ

⁃ ได้ epinephrine ช้า

⁃ ต้องได้ epinephrine dose สูง

⁃ ระยะเวลาในการเกิดอาการมากกว่า 30 นาทีหลังได้ Allergen

⁃ มักได้ Allergen ทางการรับประทาน

• Signs & Symptoms อาการใน Anaphylaxis ไม่ได้มีแค่ ผื่น แน่นหน้าอก wheezing เท่านั้น ตาม WHO 2011 เขียนไว้ว่า

⁃Skin : flushing, itching of lips, tongue, genitalia, palm & sole, conjunctival erythema, urticaria, angioedema

⁃Respiratory : nasal itching, congestion, rhinorrhea, sneezing, throat itching & tightness, dysphonia, cough

⁃GI : abdominal pain, nausea, vomiting, diarrhea, dysphagia

⁃CVS : chest pain, tachybradycardia, palpitation, fainting, urinary/fecal incontinence

⁃CNS : Aura of impending doom, uneasiness, irritability, headache, dizziness, confusion, AOC

⁃ และอื่นๆ คือ metallic taste, cramps and bleeding due to uterine contraction

• Diagnosis

– SKIN และ (RS หรือ CVS) เกิดเป็นนาทีหรือชั่วโมง

– สัมผัสสารที่น่าจะแพ้ ภายในนาทีหรือชั่วโมง และ 2 ใน 4 ข้อ SKIN / RS / CVS / GI

– ความดันต่ำหลังสัมผัสสารที่ทราบว่าแพ้มาก่อน เกิดภายในนาทีหรือชั่วโมง ในเด็ก SBP น้อยกว่า 30% of baseline ส่วนในผู้ใหญ่ SBP<90 หรือต่ำกว่า 30% of baseline

• Management

• Epinephrine ต้องให้เร็วที่สุด มีฤทธิ์กระตุ้น Alpha 1 : เกิด vasoconstriction ลด vascular permeability ลด Airway edema และ กระตุ้น Beta 1 : tachycardia + bronchodilator ลด mast cell & basophil mediator

⁃ ถ้าไม่ response ต่อ epinephrine IM สามารถให้ epinephrine IV drip ต่อได้ 1-4 mcg/min (ซึ่งเป็นโดสที่ต่ำกว่าใน ACLS นะ) แต่ต้องระวัง arrhythmia และ myocardial infarction ส่วน IV bolus แนะนำให้ใช้ในกรณี cardiac arrest

• Antihistamine H1 จะลดอาการผื่นคัน เช่น diphenhydramine และ chlorpheniramine ส่วน H2 จะลดการขยายตัวของหลอดเลือด ลดอาการปวดหัว และลดความดันโลหิตต่ำ เช่น cimetidine และ ranitidine โดยให้ทั้งสองกลุ่มพร้อมกัน

• Corticosteroid ช่วยลด protracted / biphasic anaphylaxis ได้ เช่น Hydrocortisone, Prednisolone และ Dexamethasone
• Beta 2 agonist ถ้าเหนื่อย ไอ หอบ ให้ Salbutamol solution
• Glucagon คนไข้ที่ได้ยา beta-blocker มักจะมี severe anaphylaxis และไม่ตอบสนองต่อ epinephrine ในขนาดปกติ glucagon จะช่วย กระตุ้นหัวใจและลดการเกร็งของหลอดลมโดยเพิ่ม cAMP ในเซลล์โดยไม่ผ่าน beta receptor
• Oxygen
• Trendelenburg ยกขาสูง 15 องศา ไม่แนะนำให้เปลี่ยนท่าเร็วๆ หรือยืน
• IV เพราะมี increased vascular permeability crystalloid saline 10-20 ml/kg in 5-10 min
• Vasopressor ตัวแรกให้ epinephrine และ IV fluid จากนั้นจึงให้ Dopamine 2-20 mcg/kg/min

• อย่าลืมว่า Epinephrine auto-injector มีขนาดต่ำกว่ำโดสที่ให้ปกติ เช่น < 25 kg : 0.15 mg, 25-30 kg : 0.3 mg และ > 30 kg : 0.3 mg ดังนั้นแม้คนไข้จะฉีด Auto-injector ให้ตนเอง แต่ถ้ายังมีอาการอยู่ก็อาจต้องได้ยามากกว่า 1 dose

#anaphylaxis #shock #allergy #WHO #แพ้รุนแรง #แนวทางการรักษา